Лекарства за инфекции на пикочно-половата система: кога и кои се използват


Най-честите оплаквания от пациенти при назначение на уролог са пикочно-половите инфекции, които могат да се появят във всяка възрастова група по различни причини..

Бактериалната инфекция на отделителната система е придружена от болезнен дискомфорт и ненавременната терапия може да доведе до хронична форма на заболяването.

За лечение на такива патологии в медицинската практика обикновено се използват антибиотици, които могат бързо и ефективно да облекчат пациента от инфекция с възпаление на пикочно-половата система за кратко време..

Използването на антибактериални средства за MPI

Обикновено урината на здрав човек е почти стерилна. Уретралният тракт обаче има собствена флора върху лигавицата, така че често се регистрира наличието на патогенни организми в пикочната течност (асимптоматична бактериурия).

Това състояние не се проявява по никакъв начин и обикновено не се изисква лечение, с изключение на бременни жени, малки деца и пациенти с имунен дефицит..

Ако анализът показа цели колонии на Е. coli в урината, тогава е необходима антибиотична терапия. В този случай заболяването има характерни симптоми и протича в хронична или остра форма. Лечението с антибактериални средства с дълги курсове в ниски дози също е показано като профилактика на рецидив.

Освен това са предвидени схеми за антибиотично лечение на инфекции на пикочните пътища и за двата пола, както и за децата..

Пиелонефрит

Пациентите с лека и умерена патология се предписват перорални флуорохинолони (например Zoflox 200-400 mg 2 пъти дневно), защитен от инхибитор амоксицилин, като алтернатива на цефалоспорините.

Цистит и уретрит

Циститът и възпалението в уретралния канал обикновено протичат синхронно, следователно антибактериалните средства се използват по същия начин.

Инфекция без усложнения при възрастниУсложнена инфекцияБременниДеца
Продължителност на лечението3-5 дни7-14 дниЛекарят предписва7 дни
Лекарства за основно лечениеФлуорохиноли (офлоксин, офлоцид)Лечение с лекарства, използвани при неусложнена инфекцияМонурал, амоксицилинАнтибиотици от цефалоспориновата група, амоксицилин в комбинация с калиев клавулант
Резервни лекарстваАмоксицилин, Фурадонин, МонуралНитрофурантоинМонурал, Фурадонин

Допълнителна информация

В случай на усложнен и тежък ход на патологичното състояние е необходима задължителна хоспитализация. В болнични условия се предписва специален режим на лечение с лекарства чрез парентерален метод. Трябва да се има предвид, че при силния пол всяка форма на пикочно-половата инфекция е сложна.

При лек ход на заболяването лечението се извършва амбулаторно, докато лекарят предписва лекарства за перорално приложение. Допустимо е да се използват билкови инфузии, отвари като допълнителна терапия по препоръка на лекар.

Широкоспектърни антибиотици при лечението на MPI

Съвременните антибактериални средства се класифицират в няколко вида, които имат бактериостатичен или бактерициден ефект върху патогенната микрофлора. Освен това лекарствата се разделят на антибиотици с широк и тесен спектър. Последните често се използват при лечението на MPI.

Пеницилини

За лечение могат да се използват полусинтетични, защитени с инхибитори, комбинирани лекарства от пеницилиновата серия

  1. Ампицилинът е перорален и парентерален агент. Има разрушителен ефект върху инфекциозна клетка.
  2. Амоксицилин - механизмът на действие и крайният резултат е подобен на предишното лекарство, той е силно устойчив на киселинната среда на стомаха. Аналози: Flemoxin Solutab, Hikontsil.

Цефалоспорини

Този вид се различава от пеницилиновата група по високата си устойчивост на ензими, произведени от патогенни микроорганизми. Препаратите от типа цефалоспорин се приписват на подовия тапет. Противопоказания: жени в позиция, кърмене. Списъкът на често срещаните MPI терапии включва:

  1. Цефалексин - средство срещу възпаление.
  2. Ceclor - цефалоспорини от второ поколение, предназначени за перорално приложение.
  3. Zinnat - предлага се в различни форми, ниско токсичен, безопасен за бебета.
  4. Цефтриаксон - гранули за разтвор, който впоследствие се прилага парентерално.
  5. Цефобид - цефалоспорини от 3-то поколение, прилагани интравенозно, интрамускулно.
  6. Максипим - принадлежи към 4-то поколение, начинът на приложение е парентерален.

Флуорохинолони

Антибиотиците от тази група са най-ефективни при инфекции на пикочо-половите пътища, надарени с бактерициден ефект. Съществуват обаче сериозни недостатъци: токсичност, отрицателни ефекти върху съединителната тъкан, способни да проникнат в кърмата и да преминат през плацентата. Поради тези причини те не се предписват на бременни жени, кърмещи жени, деца под 18 години, пациенти с тендинит. Може да се предписва при микоплазма.

Те включват:

  1. Ципрофлоксацин. Абсорбира се перфектно в организма, облекчава болезнените симптоми.
  2. Офлоксин. Има широк спектър на действие, поради което се използва не само в урологията.
  3. Нолицин.
  4. Пефлоксацин.

Аминогликозиди

Видът лекарства за парентерално приложение в тялото с бактерициден механизъм на действие. Антибиотиците-аминогликозиди се използват по преценка на лекаря, тъй като имат токсичен ефект върху бъбреците, влияят негативно на вестибуларния апарат, слуха. Противопоказан при жени в позиция и кърмещи майки.

  1. Гентамицинът е лекарство от 2-ро поколение аминогликозиди, той се абсорбира слабо от стомашно-чревния тракт, поради което се прилага интравенозно, мускулно.
  2. Нетромицин - подобно на предишното лекарство.
  3. Амикацинът е доста ефективен при лечението на сложни MDI.

Нитрофурани

Група антибиотици с бактериостатично действие, проявяващи се срещу грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми. Една от характеристиките е почти пълната липса на резистентност при патогени. Фурадонин може да бъде предписан като лечение. Той е противопоказан по време на бременност, кърмене, но може да се приема от деца след 2 месеца от датата на раждане.

Антивирусни лекарства

Тази група лекарства е насочена към потискане на вирусите:

  1. Антихерпетични лекарства - ацикловир, пенцикловир.
  2. Интерферони - Viferon, Kipferon.
  3. Други лекарства - Orvirem, Repenza, Arbidol.

Противогъбични лекарства

Два вида противогъбични средства се използват за лечение на MPI:

  1. Системни азоли, които потискат активността на гъбичките - Флуконазол, Дифлукан, Флукостат.
  2. Противогъбични антибиотици - нистатин, леворин, амфотерицин.

Антипротозоен

Антибиотиците от тази група допринасят за потискането на патогените. При лечението на MPI по-често се предписва Метронидазол. Доста ефективен при трихомониаза.

Антисептици, използвани за предотвратяване на полово предавани инфекции:

  1. На основата на йод - разтвор или супозиторий на бетадин.
  2. Препарати с хлорсъдържаща основа - разтвор на хлорхексидин, Мирамистин под формата на гел, течност, супозитории.
  3. Продукти на основата на Gibitan - Geksikon в свещи, разтвор.

Други антибиотици за лечение на инфекции на пикочно-половата система

Лекарството Monural заслужава специално внимание. Той не принадлежи към нито една от горните групи и е универсален при развитието на възпалителен процес в урогениталната област при жените. При неусложнен курс на MPI антибиотикът се предписва еднократно. Лекарството не е забранено по време на бременност, разрешено е и за лечение на деца от 5-годишна възраст.

Лекарства за лечение на пикочно-половата система на жените

Инфекциите на пикочно-половата система при жените могат да причинят следните заболявания (най-често срещаните): патология на придатъците и яйчниците, двустранно възпаление на фалопиевите тръби, вагинит. За всеки от тях се използва специфичен режим на лечение, като се използват антибиотици, антисептици, болкоуспокояващи и флора и средства, поддържани от имунитет.

Антибиотици за патология на яйчниците и придатъците:

  • Метронидазол;
  • Тетрациклин;
  • Ко-тримоксазол;
  • Комбинация от гентамицин с цефотаксим, тетрациклин и норсулфазол.

Антибиотична терапия за двустранно възпаление на фалопиевите тръби:

  • Азитромицин;
  • Цефотаксим;
  • Гентамицин.

Широкоспектърни противогъбични и противовъзпалителни антибактериални средства, предписани за вагинит:

Антибиотици за лечение на пикочно-половата система при мъжете

При мъжете патогенните микроорганизми също могат да причинят определени патологии, за които се използват специфични антибактериални агенти:

  1. Простатит - Цефтриаксон, Левофлоксацин, Доксициклин.
  2. Патология на семенните везикули - еритромицин, метациклин, макропен.
  3. Болест на епидидима - Левофлоксацин, Миноциклин, Доксициклин.
  4. Баланопостит - антибиотичната терапия се съставя въз основа на вида на патогена. Противогъбични средства за локално приложение - Кандид, Клотримазол. Широкоспектърни антибиотици - Levomekol (на базата на хлорамфеникол и метилурацил).

Билкови уроантисептици

В урологичната практика лекарите могат да предписват уроантисептици и като основна терапия, и като спомагателно лечение..

Канефрон

Kanefron има доказан опит сред лекари и пациенти. Основното действие е насочено към облекчаване на възпалението, унищожаване на микробите, а също така има диуретичен ефект.

Препаратът съдържа плодове от шипка, розмарин, билка кентавър. Използва се вътрешно като таблетка или сироп.

Фитолизин

Фитолизин - е в състояние да премахне патогени от уретрата, улеснява изхода на камъни, облекчава възпалението. Препаратът съдържа много билкови екстракти и етерични масла, произвежда се паста за приготвяне на разтвор.

Уролесан

Билковият уро-антисептик, произведен под формата на капки и капсули, е от значение за цистит. Състав: екстракт от шишарки от хмел, семена от моркови, етерични масла.

Лекарства за облекчаване на симптомите на възпаление на пикочно-половата система: спазмолитици и диуретици

Препоръчително е лечението на възпалението на пикочните пътища да започне с лекарства, които спират възпалението, като същевременно се възстановява активността на пикочните пътища. За тези цели се използват спазмолитици и диуретици..

Спазмолитици

Те са в състояние да премахнат синдрома на болката, да подобрят изтичането на урина. Най-често срещаните лекарства включват:

  • Папаверин;
  • No-shpa;
  • Bencyclan;
  • Дротаверин;
  • Канефрон;
  • Ибупрофен;
  • Ketanoff;
  • Баралгин.

Диуретици

Диуретици за отстраняване на течности от тялото. Те се използват с повишено внимание, тъй като могат да доведат до бъбречна недостатъчност, да усложнят хода на заболяването. Основните лекарства за MPI:

  • Алдактон;
  • Хипотиазид;
  • Дайвър.

Днес медицината е в състояние бързо и безболезнено да помогне при лечението на инфекции в пикочно-половата система, като използва антибактериални средства. За да направите това, просто трябва да се консултирате с лекар навреме и да се подложите на необходимите прегледи, въз основа на които ще бъде съставен компетентен режим на лечение.

Антибиотици за инфекции на пикочните пътища: избор въз основа на патогена

Любов Александровна Синякова
Доктор на медицинските науки, професор в Катедрата по урология и хирургична андрология, Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование RMAPO, уролог от най-висока квалификационна категория

През 2015 г. се планира преразглеждане на националните препоръки „Антимикробна терапия и профилактика на бъбречни, пикочни пътища и мъжки генитални инфекции“.
Очакваните промени, нови данни и това, от което трябва да се ръководят уролозите, разказа проф. Л.А. Синякова.

САЩ: Какви данни трябва да използват уролозите, когато се занимават с инфекции на пикочните пътища (ИПП)?

LS: Няма нови руски данни за разпространението на резистентни щамове, всички съвременни вътрешни препоръки се основават на резултатите от последното руско проучване - "DARMIS", 2010-2011.

Според DARMIS Е. coli присъства в 63,5% от случаите, а резистентността към ампицилин е 41%, а към ко-тримоксазол е 23%. В Европа, Азия, Африка и Северна Америка резистентността на всички уропатогени към ципрофлоксацин, ко-тримоксазол, ампицилин е средно 50%, към цефалоспорини - 30-40%; устойчивостта на карбапенеми остава около 10%. Сред пероралните лекарства най-активен срещу Е. coli е фосфомицин трометамол (98,4%), калиев фуразидин (95,7%), нитрофурантоин (94,1%) и цефалоспорини от трето поколение (цефтибутен и цефиксим).

Данните от регионални и чуждестранни проучвания потвърждават нарастващата резистентност на Е. coli и други грам-отрицателни уропатогени към ампицилин триметоприм, флуорохинолони и цефалоспорини, което трябва да се вземе предвид при лечението на неусложнени ИМП.

Националните насоки за антимикробна терапия и профилактика на бъбречни, пикочни пътища и мъжки генитални инфекции, преиздадени през 2014 г., ще бъдат преразглеждани ежегодно. И през 2015 г. планираме да преиздадем препоръките, като вземем предвид нови данни за патогенната резистентност, включително разпространението на производителите на бета-лактамаза с разширен спектър..

САЩ: Има ли интриги или специални очаквания относно актуализираните насоки?

LS: Няма интрига, няма извънредни данни. Единственото нещо, което мога да кажа, е, че резистентността към флуорохинолони нараства, така че ще потвърдим, че употребата на тези лекарства трябва да бъде ограничена, особено при жени с остър цистит. Също така ще се подчертае, че за пациенти с рецидивиращ цистит, за да не се влоши проблема с резистентност, е необходимо да се направи избор, като се вземе предвид изолираният патоген; употребата на лекарства, които насърчават разпространението на резистентни щамове, също трябва да бъде ограничена, главно цефалоспорини от трето поколение.

САЩ: Колко често уролозите не знаят с кой патоген е свързано заболяването, колко спешен е този проблем за местните клиницисти?

LS: Този проблем съществува не само в Русия. При пациенти с повтарящи се инфекции патогените се екскретират в около 50% от случаите, което не означава липса на инфекция. Първо, патогенът може да не расте върху конвенционални хранителни среди. На второ място, напълно различни заболявания могат да се появят под прикритието на цистит..

Бих искал да обърна внимание на факта, че само в половината от случаите при наличие на едни и същи симптоми, включително често болезнено уриниране, действително се открива цистит - при останалите пациенти тези оплаквания могат да бъдат свързани с наличието на други заболявания, например свръхактивен пикочен мехур или интерстициален цистит.

Симптомите, подобни на цистит, могат да бъдат свързани с възпалителни гинекологични заболявания, вагинална дисбиоза, ППИ, включително вирусни.

Също така трябва да се помни, че повтарящите се инфекции на пикочните пътища включват две обостряния в рамките на 6 месеца или три в рамките на една година. Ако жената има повече обостряния, това означава, че има друг проблем, който не може да бъде решен с помощта на антибиотична терапия..
В този случай пациентът се нуждае от задълбочен преглед, за да установи истинската причина - струва си да се обърне внимание на хормоналния фон и необходимостта от заместителна терапия, количеството остатъчна урина, вероятността от пролапс и т.н..

Вярвам, че проблемът с рецидивиращия цистит не е толкова въпрос на избор на лекарство, колкото на адекватна диагноза..

ИПП при бременни жени: избор на емпирична терапия през всеки триместър

През 2014 г. бяха публикувани данни от ретроспективно проучване за бактериалния профил и антимикробната терапия сред бременни жени (Unlu B.S., et al., Ginecol Pol.) Проучването включва повече от 700 пациенти, които се нуждаят от хоспитализация за ИМП през всеки триместър.

Е. coli е най-често срещаната бактерия, изолирана само в 82,2% от хоспитализациите. Следващите по честота са Klebsiella spp., Изолирани в 11,2% от случаите. Когато се анализира по подгрупа, е установено, че Е. coli причинява UTI в съответно 86%, 82,2% и 79,5% от хоспитализациите във всеки триместър. За Klebsiella spp. разпространението на триместъра е съответно 9%, 11,6% и 12,2%.

Enterococcus spp. са били изолирани като трети микробен агент, освободен във всеки триместър - само в 5,7% от хоспитализациите.

Установено е, че основните причинители на UTI са чувствителни към фосфомицин трометамол: активността на лекарството срещу Е. coli е 98-99%, срещу Klebsiella spp. 88-89%. Най-ефективното антибактериално средство срещу Enterococcus spp. се оказа нитрофурантоин - чувствителността на патогена във всеки триместър беше 93-100%.

„Демонстрирахме високо разпространение на Е. coli и Klebsiella spp. сред бременните жени с ИМП във всеки триместър, обобщавайте изследването, авторите на статията Инфекция на пикочните пътища при бременна популация, кой емпиричен антимикробен агент трябва да бъде посочен във всеки от трите тримесечия? - Считаме фосфомицин трометамола като най-адекватната терапия от първа линия поради високата му активност срещу уропатогени, простотата и безопасността на употреба. ".

САЩ: Добрата диагноза лекува ли рецидивиращ цистит??

LS: Не, и това е втората страна на въпроса: задачата на уролога с повтарящи се UTIs е да увеличи периода без рецидив. Най-често предписваме антибиотици, което допринася за растежа на патогенната резистентност, провокира дисбиоза и вагинална дисбиоза. Следователно въпросът е, че по време на един от епизодите на цистит трябва да се използват не антибиотици, а лекарства с други механизми на действие. Но тази тактика е валидна само в случай на повтаряща се инфекция, в случай на остър цистит трябва да облекчим пациента от симптомите на заболяването, като елиминираме патогена - тоест не трябва да се използват други възможности освен адекватна антибиотична терапия.

САЩ: Какви лекарства могат да бъдат алтернатива на антибиотиците по време на един от епизодите на рецидивиращ цистит?

LS: През 2010 г. беше проведено проучване за изследване на ефективността на ципрофлоксацин в сравнение с нестероидното противовъзпалително лекарство ибупрофен. Оказа се, че на четвъртия и седмия ден при жени с обостряне на рецидивиращ цистит клиничната ефикасност е сходна или дори малко по-висока при употребата на нестероидно противовъзпалително лекарство, същото е и на седмия ден. Следователно, по време на едно от обострянията, можем да използваме и това лекарство..

Международната общност вярва, че имаме право да започнем лечението на едно от обострянията на рецидивиращ цистит с билковия препарат Kanefron. Ако в рамките на два дни тежестта на симптомите не намалее, тогава е необходимо да се обсъди използването на антибиотична терапия.

САЩ: Какви са биологичните характеристики на патогена, свързани с трудността при лечението на повтарящи се инфекции на пикочните пътища??

LS: Уропатогенните щамове на Е. coli много често образуват общност - биофилми, биофилми. Преди се смяташе, че биофилмите се образуват само върху чужди тела - камъни в пикочните пътища, катетри, дренажи и др. Сега знаем, че тези асоциации могат да се образуват и върху лигавиците на пикочните пътища, особено на фона на урогенитални инфекции, когато защитният слой на пикочните пътища пикочен мехур.

Често нямаме ефект от антибактериалната терапия именно заради биофилмите. Факт е, че някои от лекарствата, използвани за лечение на повтарящи се инфекции на пикочните пътища, действат само върху планктонни форми на бактерии, без да проникват в биофилми..

Това допринася за повторение на инфекциите, тъй като периодично патогенът напуска тези общности, причинявайки ново обостряне. Имайки предвид тези биологични характеристики, трябва да се даде предпочитание на лекарства, които имат проникваща способност в биофилмите..

В момента разполагаме с информация за две групи лекарства, които могат да действат върху патогена в общността - флуорохинолони и фосфомицин трометамол. Въпреки това, както беше отбелязано по-горе, поради високата устойчивост на Е. coli към флуорохинолони, ние сме принудени да ограничим тяхната употреба..

САЩ: Кои са основните причини за рецидив?

LS: Един от основните е предишната неадекватна антибиотична терапия: в около 40% от случаите пациентите не търсят медицинска помощ. При тази група пациенти най-често се появяват рецидиви, тъй като те или използват неефективна антибиотична терапия, или се отърват от симптомите на заболяването с помощта на общи процедури, в резултат на което на фона на „излекуването“ патогенът остава непокътнат.

САЩ: Какви методи за превенция на рецидивиращи инфекции се препоръчват от научната общност и са най-подходящи?

LS: Като част от комплексната терапия е възможно да се използват естрогени, които при определена група пациенти, при жени в постменопауза или при прием на хормонални контрацептиви, създават благоприятен фон за по-ефективни методи на лечение.
Възможно е да се използват препарати от червена боровинка.
Във връзка с този подход са проведени много проучвания и има адекватна доказателствена база. Лекарствата, съдържащи необходимото количество от активното вещество - проантоцианидин А (PAC), са ефективни. Според препоръките на EAU за ежедневна практика е достатъчно да се приема препарат, съдържащ 36 mg PAC. Следователно, за комплексното лечение и профилактика на ИМП, можете да вземете лекарството Monurel (Zambon), за което е доказано значително намаляване на адхезията на UTI патогени към епитела на пикочните пътища..

Най-голямата доказателствена база има имунологично активни лекарства, в местната практика - Uro-Vaxom. Той повишава защитните свойства на лигавиците на пикочните пътища и се понася добре, при около половината от пациентите намалява левкоцитурия и бактериурия, като е лекарството по избор за профилактика на рецидивиращ цистит.

Друг подход, активно популяризиран в Европа, е използването на дългосрочна нискодозова антибиотична терапия, по която няма консенсус. Дългосрочната употреба на антибиотична терапия с ниски дози води до повишаване на устойчивостта на патогени, алергични реакции, дисбиоза и дисбиоза на влагалището и най-важното е, че след края на тази терапия, около половината от пациентите развиват рецидиви в рамките на 3-4 месеца.

САЩ: Какви са възможностите за използване на фосфомицин трометамол като лекарството с най-висока активност срещу Е. coli?

Лекарства: Използването на фосфомицин трометамол, подобно на други лекарства за повтарящи се инфекции, се препоръчва в пълни дози - един пакет от лекарството (3 g) веднъж на всеки десет дни в продължение на три месеца. Тази препоръка трябва да се спазва, ако диагнозата е рецидивиращ цистит, обостряне; изключени ППИ и вирусни инфекции като причина за развитието на уретрит. След завършване на тримесечен курс трябва да започнем антирецидивно лечение, включително патогенетично лечение - интравезикални инстилации за възстановяване на гликозаминогликановия слой на пикочния мехур.

САЩ: Има ли разногласия относно фосфомицин трометамола?

LS: Не, има консенсус по този въпрос - доказателствената база е достатъчна и препоръката е абсолютно стабилна.
През 2014 г. бяха публикувани редица трудове, които потвърждават високата ефикасност на фосфомицин срещу най-често срещаните уропатогени и производители на бета-лактамази с разширен спектър..

САЩ: Обостряне на рецидивиращ цистит е най-вероятно при бременност. Какви трябва да бъдат действията на лекаря?

LS: Всъщност всяка 10-та бременна жена страда от една или друга ИМП, в 20-40% от случаите остър пиелонефрит се развива през втория и третия триместър. Този проблем е най-често срещан сред жени, които са имали ИМП преди бременността и не са подготвени правилно за него..

Когато клиничните признаци на ИМП се появят при бременна жена, е необходима антибиотична терапия, тъй като уродинамичните нарушения са опасни не само за здравето, но и за живота на майката и нероденото дете..

При бременни жени могат да се използват лекарства, които според класификацията на FDA принадлежат към група "В", т.е. пеницилини, цефалоспорини, някои макролиди. Фосфомицин трометамол също е проучен при бременни жени и е включен в списъка "В". Нитрофурантоинът е единственото лекарство от групата на нитрофураните за лечение на неусложнен LUTI през втория триместър на бременността.

Изброените лекарства са безопасни, разрешени и могат да се използват според показанията, започвайки от втория триместър на бременността.

САЩ: Какви са очакванията ви за следващата година?

LS: Планирахме и извършихме редица научни трудове и проучвания, резултатите от които, включително по проблема за лечение на ИМП, бяха подготвени за публикуване. Надявам се, че благодарение на активната научна и образователна работа с течение на времето някои от проблемите, свързани с диагностиката и лечението на ИМП, ще бъдат разрешени..

Изготвено от Алла Солодова

Антибиотици при лечение и профилактика на инфекции на пикочните пътища при деца

Инфекция на пикочните пътища (UTI) - растеж на микроорганизми в различни части на бъбреците и пикочните пътища (MP), които могат да причинят възпалителен процес, локализация, съответстваща на заболяването (пиелонефрит, цистит, уретрит и др.). ИППП при деца

Инфекция на пикочните пътища (UTI) - растеж на микроорганизми в различни части на бъбреците и пикочните пътища (MP), способни да предизвикат възпалителен процес, локализация, съответстваща на заболяването (пиелонефрит, цистит, уретрит и др.).

ИМП при деца се среща в Русия с честота около 1000 случая на 100 000 население. Доста често ИМП са склонни да бъдат хронични, повтарящи се. Това се дължи на особеността на структурата, кръвообращението, инервацията на МП и свързаната с възрастта дисфункция на имунната система на растящото детско тяло. В тази връзка е обичайно да се разграничават редица фактори, които допринасят за развитието на ИПП:

  • нарушение на уродинамиката;
  • неврогенна дисфункция на пикочния мехур;
  • тежестта на патогенните свойства на микроорганизмите (адхезия, освобождаване на уреаза);
  • особености на имунния отговор на пациента (намален клетъчно-медииран имунитет, недостатъчно производство на антитела към патогена, производство на автоантитела);
  • функционални и органични нарушения на дисталното черво (запек, дисбаланс на чревната микрофлора).

В детството UTI в 80% от случаите се развиват на фона на вродени аномалии на горните и долните MP, при които има уродинамични нарушения. В такива случаи се говори за сложен ИПП. При неусложнена форма на анатомични разстройства и нарушения на уродинамиката не се определя.

Сред най-честите малформации на пикочните пътища везикоуретералният рефлукс се среща в 30–40% от случаите. Второто място се заема от мегауретер, неврогенна дисфункция на пикочния мехур. При хидронефроза бъбречната инфекция е по-рядка..

Диагностиката на UTI се основава на много принципи. Трябва да се помни, че симптомите на ИМП зависят от възрастта на детето. Например, новородените бебета нямат специфични симптоми на ИМП и инфекцията рядко се генерализира..

Малките деца се характеризират със симптоми като летаргия, безпокойство, периодично повишаване на температурата, анорексия, повръщане и жълтеница..

По-големите деца се характеризират с висока температура, болки в гърба, корема и дизурични симптоми..

Списъкът с въпроси при събиране на анамнеза включва следните точки:

  • наследственост;
  • оплаквания по време на уриниране (честота, болка);
  • предишни епизоди на инфекция;
  • необяснимо повишаване на температурата;
  • наличие на жажда;
  • количеството отделена урина;
  • в детайли: напрежение по време на уриниране, диаметър и прекъсване на потока, спешност, ритъм на уриниране, уринарна инконтиненция през деня, нощно енуреза, честота на изпражненията.

Лекарят винаги трябва да се стреми да установи по-точно локализацията на възможен фокус на инфекцията: видът на лечението и прогнозата на заболяването зависят от това. За изясняване на темата за лезиите на пикочните пътища е необходимо да се познават добре клиничните симптоми на инфекции на долните и горните пикочни пътища. В случай на инфекция на горните пикочни пътища, пиелонефритът е значителен, което представлява до 60% от всички случаи на хоспитализация на деца в болница (таблица).

Основата за диагностициране на ИМП обаче са данните от анализите на урината, при които микробиологичните методи са от първостепенно значение. Изолирането на микроорганизма в културата на урината служи като основа за диагнозата. Има няколко начина за събиране на урина:

  • ограда от средната част на струята;
  • събиране на урина в торбата с урина (при 10% от здравите деца до 50 000 CFU / ml, при 100 000 CFU / ml анализът трябва да се повтори);
  • катетеризация през уретрата;
  • надпубисна аспирация (не се използва в Русия).

Често срещан непряк метод за оценка на бактериурията е тест с нитрити (нитратите, които обикновено присъстват в урината, се превръщат в нитрити в присъствието на бактерии). Диагностичната стойност на този метод достига 99%, но при малките деца, поради краткия престой на урината в пикочния мехур, тя значително намалява и достига 30-50%. Трябва да се помни, че младите момчета могат да имат фалшиво положителен резултат поради натрупването на нитрити в торбичката на препуциума.

Повечето UTIs се причиняват от един вид микроорганизми. Определянето на няколко вида бактерии в пробите най-често се обяснява с нарушения на техниката за събиране и транспортиране на материал.

В хроничния ход на ИМП, в някои случаи е възможно да се идентифицират микробни асоциации.

Други методи за анализ на урината включват събиране на общ тест за урина, тест на Нечипоренко и Адис-Каковски. Левкоцитурия се наблюдава при всички случаи на ИМП, но трябва да се помни, че тя може да бъде например с вулвит. Макрогематурия се среща при 20–25% от децата с цистит. Ако са налице симптоми на инфекция, протеинурията потвърждава диагнозата пиелонефрит..

Инструментални изследвания се извършват за деца по време на периода на опрощаване на процеса. Тяхната цел е да изяснят местоположението на инфекцията, причината и степента на увреждане на бъбреците. Прегледът на деца с ИМП днес включва:

  • ултразвуково сканиране;
  • вокална цистография;
  • цистоскопия;
  • екскреторна урография (обструкция при момичета - 2%, при момчета - 10%);
  • радиоизотопна ренография;
  • нефросцинтиграфия с DMSA (белегът се образува в рамките на 1-2 години);
  • уродинамични изследвания.

Инструментално и рентгеново изследване трябва да се извършва съгласно следните показания:

  • пиелонефрит;
  • бактериурия преди навършване на 1 година;
  • повишено кръвно налягане;
  • осезаема маса в корема;
  • гръбначни аномалии;
  • намалена функция на концентриране на урина;
  • асимптоматична бактериурия;
  • рецидивиращ цистит при момчета.

Бактериалната етиология на IMS при урологични заболявания има отличителни черти в зависимост от тежестта на процеса, честотата на усложнените форми, възрастта на пациента и състоянието на имунния му статус, условията за поява на инфекция (амбулаторно или в болница).

Резултатите от изследванията (данни на SCCH RAMS, 2005) показват, че амбулаторните пациенти с ИМП имат E. coli в 50% от случаите, Proteus spp. В 10%, Klebsiella spp. В 13%, Enterobacter spp. В 3%, в 2% - Morganella morg. и с честота 11% - Enterococcus fac. (рисунка). Други микроорганизми, представляващи 7% от изолирането и срещащи се с честота по-малка от 1%, са както следва: S. epidermidis - 0,8%, S. pneumoniae - 0,6%, Acinetobacter spp. - 0,6%, Citrobacter spp. - 0,3%, S. pyogenes - 0,3%, Serratia spp. - 0,3%.

В структурата на вътреболничните инфекции ИМП се нареждат на второ място след инфекциите на дихателните пътища. Трябва да се отбележи, че 5% от децата в урологичната болница развиват инфекциозни усложнения поради хирургическа или диагностична интервенция..

При стационарните пациенти етиологичното значение на Escherichia coli е значително намалено (до 29%) поради увеличаването и / или прикрепването на такива „проблемни“ патогени като Pseudomonas aeruginosa (29%), Enterococcus faec. (4%), коагулаза-отрицателни стафилококи (2,6%), неферментиращи грам-отрицателни бактерии (Acinetobacter spp. - 1,6%, Stenotrophomonas maltophilia - 1,2%) и др. Чувствителността на тези патогени към антибактериални лекарства често е непредсказуема, тъй като зависи върху редица фактори, включително върху характеристиките на вътреболничните щамове, циркулиращи в тази болница.

Няма съмнение, че основните задачи при лечението на пациенти с ИМП са елиминирането или намаляването на възпалителния процес в бъбречната тъкан и МР, докато успехът на лечението до голяма степен се определя от рационалната антимикробна терапия..

Естествено, когато избира лекарство, урологът се ръководи предимно от информация за причинителя на инфекцията и спектъра на антимикробното действие на лекарството. Антибиотикът може да бъде безопасен, способен да създаде високи концентрации в паренхима на бъбреците и урината, но ако в неговия спектър няма активност срещу определен патоген, назначаването на такова лекарство е безсмислено.

Глобален проблем при предписването на антибактериални лекарства е нарастването на резистентността на микроорганизмите към тях. Освен това, най-често резистентността се развива при придобити в обществото и вътреболнични пациенти. Тези микроорганизми, които не са включени в антибактериалния спектър на който и да е антибиотик, естествено се считат за резистентни. Придобитата резистентност означава, че първоначално чувствителният към даден антибиотик микроорганизъм става резистентен към неговото действие..

На практика те често се заблуждават за придобитата съпротива, вярвайки, че нейната поява е неизбежна. Но науката има факти, които да опровергаят това мнение. Клиничното значение на тези факти е, че антибиотиците, които не предизвикват резистентност, могат да се използват без страх от по-нататъшно развитие. Но ако развитието на съпротива е потенциално възможно, то тя се появява достатъчно бързо. Друга заблуда е, че развитието на резистентност е свързано с употребата на антибиотици в големи количества. Примерите с най-често предписвания антибиотик в света, цефтриаксон, както и цефокситин и цефуроксим, подкрепят концепцията, че използването на антибиотици с нисък потенциал за развитие на резистентност във всеки обем няма да доведе до растежа му в бъдеще..

Мнозина смятат, че за някои класове антибиотици е характерна появата на антибиотична резистентност (това мнение се отнася за цефалоспорини от трето поколение), докато за други не е така. Развитието на резистентност обаче не е свързано с класа на антибиотика, а със специфично лекарство.

Ако антибиотикът има потенциал да развие резистентност, признаци на резистентност към него се появяват през първите 2 години от употребата или дори на етапа на клиничните изпитвания. Въз основа на това можем уверено да предскажем проблеми с резистентността: сред аминогликозидите това е гентамицин, сред цефалоспорините от второ поколение - цефамандол, третото поколение - цефтазидим, сред флуорохинолоните - тровофлоксацин, сред карбапенемите - имипенем. Въвеждането на имипенем на практика е придружено от бързото развитие на резистентност към него при щамове P. aeruginosa; този процес продължава и сега (появата на меропенем не е свързана с такъв проблем и може да се твърди, че няма да възникне в близко бъдеще). Сред гликопептидите е ванкомицин.

Както вече споменахме, 5% от пациентите в болницата развиват инфекциозни усложнения. Следователно тежестта на състоянието и увеличаване на времето за възстановяване, престой в леглото и увеличаване на разходите за лечение. В структурата на вътреболничните инфекции ИМП се нареждат на първо място, последвани от хирургични (раневи инфекции на кожата и меките тъкани, корема).

Сложността на лечението на вътреболничните инфекции се дължи на тежестта на състоянието на пациента. Често има асоциация на патогени (два или повече, с рана или свързана с катетър инфекция). Също така от голямо значение е повишената устойчивост на микроорганизмите през последните години към традиционните антибактериални лекарства (към пеницилини, цефалоспорини, аминогликозиди), използвани при инфекции на пикочно-половата система.

Към днешна дата чувствителността на болничните щамове на Enterobacter spp. към Амоксиклав (амоксицилин + клавуланова киселина) е 40%, към цефуроксим - 30%, към гентамицин - 50%, чувствителността на S. aureus към оксацилин е 67%, към линкомицин - 56%, към ципрофлоксацин - 50%, към гентамицин - 50 %. Чувствителността на щамовете P. aeruginosa към цефтазидим в различни отдели не надвишава 80%, към гентамицин - 50%.

Има два потенциални подхода за преодоляване на антибиотичната резистентност. Първият е предотвратяването на резистентност, например чрез ограничаване на употребата на антибиотици с висок потенциал за развитие; Също толкова важни са ефективните програми за епидемиологичен контрол за предотвратяване на разпространението на придобити в болница инфекции, причинени от силно устойчиви микроорганизми в болница (стационарно наблюдение). Вторият подход е да се премахнат или коригират съществуващите проблеми. Например, ако резистентните щамове на P. aeruginosa или Enterobacter spp. Са често срещани в интензивното отделение (или в болница като цяло), тогава пълното заместване на антибиотиците с висок потенциал за развитие на резистентност с антибиотици - "почистващи препарати" (амикацин вместо гентамицин, меропенем вместо имипенем и и др.) ще премахне или минимизира антибиотичната резистентност на грам-отрицателните аеробни микроорганизми.

При лечението на UTI днес се използват: защитени с инхибитори пеницилини, цефалоспорини, аминогликозиди, карбапенеми, флуорохинолони (ограничени в педиатрията), уроантисептици (нитрофуранови производни - Фурагин).

Нека се спрем повече на антибактериалните лекарства при лечението на ИМП.

Препоръчителни лекарства за инфекции на долните пикочни пътища.

  1. Защитени с инхибитор аминопеницилини: амоксицилин + клавуланова киселина (Amoxiclav, Augmentin, Flemoklav Solutab), ампицилин + сулбактам (Sulbatsin, Unazin).
  2. Цефалоспорини от второ поколение: цефуроксим, цефаклор.
  3. Фосфомицин.
  4. Производни на нитрофуран: фуразолидон, фуралтадон (фуразолин), нитрофурал (фурацилин).

За инфекции на горните пикочни пътища.

  1. Защитени с инхибитор аминопеницилини: амоксицилин + клавуланова киселина, ампицилин + сулбактам.
  2. Цефалоспорини от второ поколение: цефуроксим, цефамандол.
  3. Цефалоспорини от поколение III: цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон.
  4. Цефалоспорини IV поколение: цефепим.
  5. Аминогликозиди: нетилмицин, амикацин.
  6. Карбапенеми: имипенем, меропенем.

С болнична инфекция.

  1. Цефалоспорини от III и IV поколение - цефтазидим, цефоперазон, цефепим.
  2. Уреидопеницилини: пиперацилин.
  3. Флуорохинолони: според показанията.
  4. Аминогликозиди: амикацин.
  5. Карбапенеми: имипенем, меропенем.

За периоперативна антибактериална профилактика.

  1. Защитени с инхибитор аминопеницилини: амоксицилин + клавуланова киселина, тикарцилин / клавуланат.
  2. Цефалоспорини от II и III поколение: цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон.

За антибактериална профилактика по време на инвазивни манипулации: защитени с инхибитор аминопеницилини - амоксицилин + клавуланова киселина.

Общоприето е, че антибиотичната терапия на амбулаторни пациенти с ИМП може да се провежда емпирично, въз основа на данни за антибиотичната чувствителност на основните уропатогени, циркулиращи в определен регион през даден период на наблюдение, и клиничния статус на пациента..

Стратегическият принцип на антибиотичната терапия в амбулаторни условия е принципът на минималната достатъчност. Лекарствата от първа линия са:

  • защитени с инхибитор аминопеницилини: амоксицилин + клавуланова киселина (Amoxiclav);
  • цефалоспорини: перорални цефалоспорини II и III поколения;
  • производни на нитрофурановата серия: нитрофурантоин (Furadonin), фуразидин (Furagin).

Използването на ампицилин и ко-тримоксазол амбулаторно е погрешно, поради повишената устойчивост на Е. coli към тях. Назначаването на цефалоспорини от първо поколение (цефалексин, цефрадин, цефазолин) е неоправдано. Производните от нитрофурановата серия (Furagin) не създават терапевтични концентрации в бъбречния паренхим, поради което се предписват само при цистит. За да се намали нарастването на резистентността на микроорганизмите, използването на цефалоспорини от трето поколение трябва да бъде рязко ограничено и назначаването на аминогликозиди в амбулаторната практика трябва да бъде напълно изключено..

Анализът на резистентността на щамовете на причинителите на сложни уроинфекции показва, че активността на препаратите от групата на полусинтетичните пеницилини и защитени пеницилини може да бъде доста висока по отношение на Е. coli и Proteus, но по отношение на ентеробактериите и Pseudomonas aeruginosa тяхната активност е съответно до 42 и 39%. Следователно лекарствата от тази група не могат да бъдат лекарства за емпирична терапия на тежки гнойно-възпалителни процеси на пикочните органи..

Активността на цефалоспорините от I и II поколение срещу Enterobacter и Proteus също е много ниска и варира от 15-24%, срещу Е. coli - малко по-висока, но не надвишава активността на полусинтетичните пеницилини.

Активността на цефалоспорините от третото и четвъртото поколение е значително по-висока от тази на пеницилините и цефалоспорините от първо и второ поколение. Най-висока активност е отбелязана срещу Е. coli - от 67 (цефоперазон) до 91% (цефепим). По отношение на ентеробактер активността варира от 51 (цефтриаксон) до 70% (цефепим) и се отбелязва висока активност на лекарствата от тази група по отношение на протея (65-69%). По отношение на Pseudomonas aeruginosa активността на тази група лекарства е ниска (15% за цефтриаксон, 62% за цефепим). Спектърът на антибактериалната активност на цефтазидим е най-висок по отношение на всички действителни грам-отрицателни патогени на усложнени инфекции (от 80 до 99%). Активността на карбапенемите остава висока - от 84 до 100% (в имипенем).

Активността на аминогликозидите е малко по-ниска, особено по отношение на ентерококите, но по отношение на ентеробактериите и протея амикацин запазва висока активност.

Поради тази причина антибиотичната терапия на UTI при урологични пациенти в болница трябва да се основава на данните от микробиологичната диагностика на инфекциозния агент при всеки пациент и неговата чувствителност към антибактериални лекарства. Първоначалната емпирична антимикробна терапия на урологични пациенти може да бъде предписана само докато се получат резултатите от бактериологичните изследвания, след което тя трябва да бъде променена според антибиотичната чувствителност на изолирания микроорганизъм.

При използването на антибиотична терапия в болница трябва да се следва различен принцип - от прост до мощен (минимална употреба, максимална интензивност). Тук значително се разширява обхватът на използваните групи антибактериални лекарства:

  • защитени с инхибитор аминопеницилини;
  • цефалоспорини от 3-то и 4-то поколение;
  • аминогликозиди;
  • карбапенеми;
  • флуорохинолони (при тежки случаи и при наличие на микробиологично потвърждение на чувствителността към тези лекарства).

Периоперативната антибиотична профилактика (преди, интра- и следоперативна) е важна в работата на детски уролог. Разбира се, не трябва да се пренебрегва влиянието на други фактори, които намаляват вероятността от развитие на инфекция (съкращаване на продължителността на престоя в болница, качеството на обработката на инструменти, катетри, използването на затворени системи за отклоняване на урина, обучение на персонала).

Основните изследвания показват, че следоперативните усложнения се предотвратяват, ако в началото на операцията се създаде висока концентрация на антибактериално лекарство в кръвния серум (и в тъканите). В клиничната практика оптималното време за антибиотична профилактика е 30-60 минути преди началото на операцията (подлежи на интравенозно приложение на антибиотика), тоест в началото на анестетичните мерки. Значително увеличение на честотата на следоперативни инфекции е отбелязано, ако профилактичната доза на антибиотика е предписана не по-късно от 1 час преди операцията. Всяко антибактериално лекарство, приложено след затваряне на хирургичната рана, няма да повлияе на вероятността от усложнения.

По този начин еднократното приложение на адекватно антибактериално лекарство за профилактика е не по-малко ефективно от многократното прилагане. Само при продължителна операция (повече от 3 часа) се изисква допълнителна доза. Антибиотичната профилактика не може да продължи повече от 24 часа, тъй като в този случай употребата на антибиотик вече се разглежда като терапия, а не като превенция.

Идеалният антибиотик, включително за периоперативна профилактика, трябва да бъде високо ефективен, добре поносим от пациентите и да има ниска токсичност. Антибактериалният му спектър трябва да включва вероятна микрофлора. За пациенти, които са в болница дълго време преди операцията, е необходимо да се вземе предвид спектърът на вътреболничните микроорганизми, като се вземе предвид тяхната антибиотична чувствителност.

За антибиотична профилактика по време на урологични операции е препоръчително да се използват лекарства, които създават висока концентрация в урината. Много антибиотици отговарят на тези изисквания и могат да се използват, като цефалоспорини от второ поколение и пеницилини, защитени от инхибитори. Аминогликозидите трябва да бъдат запазени за пациенти в риск или алергични към b-лактами. Цефалоспорини от III и IV поколения, защитени с инхибитори аминопеницилини и карбапенеми трябва да се използват в единични случаи, когато мястото на операцията е засято с многоустойчиви вътреболнични микроорганизми. И все пак е желателно предписването на тези лекарства да бъде ограничено до лечение на инфекции с тежко клинично протичане..

Съществуват общи принципи на антибиотично лечение на ИМП при деца, които включват следните правила.

При фебрилни ИМП терапията трябва да започне с широкоспектърен парентерален антибиотик (защитени с инхибитори пеницилини, цефалоспорини II, III поколения, аминогликозиди).

Необходимо е да се вземе предвид чувствителността на микрофлората на урината.

Продължителността на лечението на пиелонефрит е 14 дни, цистит - 7 дни.

При деца с везикоуретерален рефлукс трябва да продължи антимикробната профилактика.

При асимптоматична бактериурия антибиотичната терапия не е показана..

Понятието "рационална антибиотична терапия" трябва да включва не само правилния избор на лекарството, но и избора на неговото приложение. Необходимо е да се стремим към щадящи и в същото време най-ефективни методи за предписване на антибактериални лекарства. Когато се използва поетапна терапия, която се състои в промяна на парентералната употреба на антибиотик на орална, след като температурата се нормализира, лекарят трябва да запомни следното.

  • Пероралният път е за предпочитане при цистит и остър пиелонефрит при по-големи деца, при липса на интоксикация.
  • Парентералният път се препоръчва при остър пиелонефрит с интоксикация, в ранна детска възраст.

По-долу са дадени антибактериални лекарства в зависимост от начина на приложение.

Устни UTIs.

  1. Пеницилини: амоксицилин + клавуланова киселина.
  2. Цефалоспорини:

• II поколение: цефуроксим;

• III поколение: цефиксим, цефтибутен, цефподоксим.

Лекарства за парентерално лечение на ИМП.

  1. Пеницилини: ампицилин / сулбактам, амоксицилин + клавуланова киселина.
  2. Цефалоспорини:

• II поколение: цефуроксим (Cefurabol).

• III поколение: цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим.

• IV поколение: цефепим (Максипим).

Въпреки наличието на съвременни антибиотици и химиотерапевтични лекарства, които могат бързо и ефективно да се справят с инфекцията и да намалят честотата на рецидиви, като предписват лекарства в ниски профилактични дози за продължителен период от време, лечението на повтарящи се UTIs все още е доста предизвикателство. Това се дължи на:

  • повишаване на устойчивостта на микроорганизмите, особено при използване на многократни курсове;
  • странични ефекти на лекарствата;
  • способността на антибиотиците да предизвикват имуносупресия в организма;
  • намалено спазване поради дълги курсове на прием на наркотици.

Както знаете, до 30% от момичетата имат повтарящи се ИМП в рамките на 1 година, 50% - в рамките на 5 години. При момчета на възраст под 1 година рецидивите се наблюдават при 15–20%, при възраст над 1 година - по-малко рецидиви.

Ние изброяваме показанията за антибиотична профилактика.

а) везикоуретерален рефлукс;

б) ранна възраст; в) чести обостряния на пиелонефрит (три или повече годишно), независимо от наличието или отсъствието на везикоуретерален рефлукс.

  • Относително: чести обостряния на цистит.
  • Продължителността на антибиотичната профилактика най-често се определя индивидуално. Анулирането на лекарството се извършва при липса на обостряния по време на профилактика, но ако след анулиране настъпи обостряне, се изисква нов курс.

    Наскоро на вътрешния пазар се появи ново лекарство за профилактика на повтарящи се инфекции на пикочните пътища. Този препарат е лиофилизиран протеинов екстракт, получен чрез фракциониране на алкален хидролизат на някои щамове на Е. coli и се нарича Uro-Vaxom. Проведените тестове потвърдиха високата му ефективност с липсата на изразени странични ефекти, което дава надежда за широкото му използване..

    Важно място в лечението на пациенти с ИМП заема диспансерното наблюдение, което се състои в следното.

    • Наблюдение на тестове за урина ежемесечно.
    • Функционални тестове за пиелонефрит ежегодно (тест на Зимницки), ниво на креатинин.
    • Култура на урина - по показания.
    • Редовно измерване на кръвното налягане.
    • За везикоуретерален рефлукс - цистография и нефросцинтиграфия веднъж на 1-2 години.
    • Рехабилитация на огнища на инфекция, предотвратяване на запек, корекция на чревна дисбиоза, редовно изпразване на пикочния мехур.
    Литература
    1. Strachunsky LS Инфекции на пикочните пътища при амбулаторни пациенти // Материали на международния симпозиум. М., 1999 S. 29–32.
    2. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Страчунски Л. С. и др. Практически препоръки за антибактериална терапия на инфекции на пикочните пътища от общностен произход при деца // Клинична микробиология и антимикробна химиотерапия, 2002. V. 4. No. 4. P 337-346.
    3. Lopatkin N.A., Derevianko I.I. Програмата за антибактериална терапия за остър цистит и пиелонефрит при възрастни // Инфекции и антимикробна терапия. 1999. Т. 1. No 2. С. 57–58.
    4. Naber K. G., Bergman B., Bishop M. K. et al. Препоръки на Европейската асоциация на уролозите за лечение на инфекции на пикочните пътища и инфекции на репродуктивната система при мъже // Клинична микробиология и антимикробна химиотерапия. 2002. Т. 4. No 4. С. 347–63.
    5. Переверзев А. С., Росихин В. В., Адаменко А. Н. Клинична ефикасност на нитрофураните в урологичната практика // Здраве на мъжете. 2002. No3. П. 1-3.
    6. Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, Eds. J. C. Hardman, L. E. Limbird., 10-то издание, Ню Йорк, Лондон, Мадрид, 2001.

    С. Н. Зоркин, доктор на медицинските науки, професор
    SCCH RAMS, Москва



    Следваща Статия
    Сода за камъни в бъбреците