Какво представлява уролитиазата - нейните симптоми, причини и лечение


Според статистиката всеки втори градски жител е болен от уролитиаза. Профилактиката в случай на генетично предразположение и ранна диагностика на заболяването значително подобряват прогнозата на патологията. Използването на минимално инвазивни методи за лечение в ранен стадий на заболяването ви позволява да поддържате целостта на органите и работоспособността..

Какво е уролитиаза

Често се появява на фона на възпаление и метаболитни нарушения. Патологията е склонна към рецидиви.

Уролитиазата заема 2-ро място (30-40%) по причини на хоспитализация, 3-то място при патологии на отделителната система, водещи до смърт. Най-висока честота се наблюдава в периода от 25 до 55 години с локализация на камъни в бъбреците и уретери. Децата и възрастните хора са по-малко податливи на патология, камъните се локализират главно в пикочния мехур.

Мъжете се разболяват няколко пъти по-често, но заболяването при жените е по-тежко. Камъните се появяват по-често в десния бъбрек, двустранна локализация се среща в 20% от случаите. Неразтворимите образувания са единични, понякога броят им достига няколко хиляди.

Неразтворимата утайка, образувана в урината, се утаява в пикочните пътища, причинявайки растежа на камъни. Нарушава се нормалното изтичане на урина, възниква възпаление и бъбречна колика.

Нефролитиазата (образуване на зъбен камък) протича постепенно. Скоростта на растеж зависи от индивидуалните характеристики на пациента, състава на урината (плътност, рН), наличието на остри и хронични инфекциозни заболявания.

Първо се появява сърцевина (мицела), около която се образуват кристални отлагания. Най-често камъните произхождат от събирателните канали и таза. Значителна роля за образуването на камъни играят грам-отрицателните бактерии, които произвеждат калциев карбонат и увреждат епитела. Минералните кристали се прикрепват към увредената лигавица на органа.

Малки солеви образувания с размер до 6 мм се евакуират от тялото сами. Патологичните процеси водят до хронична кристалургия, причинявайки болезнени симптоми и различни усложнения.

Какви са видовете камъни

Класификацията на камъните е основният критерий за избор на метод за лечение на уролитиаза.

Камъните могат да варират:

  • по състав - минерални (оксалати, урати, фосфати) и органични (цистин, холестерол, протеини); 60% от камъните са със смесен състав;
  • според честотата на поява в 70% от случаите се образуват оксалат и фосфат, струвити - 15%, урати - 10%, цистит и ксантити - 5%, камъни с органичен произход - 0,5-0,6%.
  • 50% са единични камъни, възможни са множество образувания;
  • имат едностранно или двустранно подреждане;
  • размерите варират от 1-2 мм (микролити), повече от 1 см (макролити), до гигантски камъни с размер 15 см;
  • разлики във формата - плоски, заоблени, с остри ръбове, коралови, бодливи;
  • на мястото на дислокация - в бъбреците, пикочния мехур, уретерите.

Повече за камъните:

  • Оксалатните камъни са съединения на калций и оксалова киселина. Силните плътни образувания могат да имат слоеста структура. Повърхността е грапава с остри ръбове, често причинявайки увреждане на органите. Цветът е черен, червеникавокафяв. Растежът на камъните започва на фона на отклонения в рН в урината, с дефицит на витамин В6, магнезий. Най-опасните - често причиняват кървене.
  • Фосфатни калкули - състоят се от калциеви соли и фосфорна киселина. Камъните са сиво-бели, с грапава повърхност. Те имат мека, рохкава структура, лесно се ронят. Те са склонни към бърз растеж. Възникват на фона на инфекциозен процес и алкално рН на урината.
  • Урати - образуват се от соли на пикочната киселина. Камъни с плътна консистенция с изгладени краища на кремаво, жълто, кафяво с червеникав оттенък. Образува се на възраст 20-55 години, с повишена киселинност на урината. При млади и възрастни хора - в пикочния мехур, при хората на средна възраст - в бъбреците и уретерите.
  • Карбонат - състои се от калциеви соли на въглена киселина. Образувания от различни конфигурации в бяло.
  • Протеиновите камъни съдържат фибринов протеин, свързан с минерални съединения и микроби, имат мека структура, плоска форма. Зъбният камък се рони лесно, може да доведе до запушване на каналите.
  • Холестеролни отлагания - холестерол под формата на меки разпадащи се черни вещества.
  • Цистин - цистин аминокиселини, сярни съединения с жълт или червеникав цвят. Те имат заоблена форма, меки по състав. Те се появяват, когато има нарушение на транспорта на аминокиселини в бъбреците. Често при юноши, болезнени, независимо от размера.
  • Ксантините са наследствена патология. Поради дефицит на ксантиоксидаза, пурините не се превръщат в пикочна киселина, те се освобождават непроменени.
  • Струвитите са кораловидни камъни с разклонена конфигурация, състоящи се от карбонатни апатити, магнезий, амониеви фосфати. Меки, жълтеникави, могат да имат гладки ъгли и грапави повърхности. По-често се появяват при жени на фона на инфекциозни възпалителни заболявания на пикочно-половата система и алкална реакция на урината. Разграждането на пикочната киселина става под въздействието на ензим, секретиран от бактериите Klebsiella и Proteus. Склонни към силен растеж, повторете формата на бъбречната чашка и таза.

Причините за развитието на болестта

Уролитиазата се предизвиква от редица фактори от различен произход, които променят плътността и рН на урината. Процесът започва, когато се наруши съотношението на соли и колоиди в урината.

Причини за уролитиаза:

  • Генетично предразположение. Хората с обременена наследственост се препоръчват да бъдат наблюдавани от нефролог с цел ранна диагностика на патологията.
  • Небалансирана диета. Наличието в диетата на голям брой сладки, солени, пикантни храни. Липса на фибри. Прекомерна консумация на животински и растителни протеини. Грешките в диетата водят до увеличаване на плътността на урината, промяна в нейната киселинност.
  • Недостатъчното спазване на режима на пиене, водещо до дехидратация, повишена концентрация на урина. Пиене на твърда вода, наситена с калциеви соли.
  • Нарушение на метаболитните процеси в организма. Повишената концентрация на липиди, пептиди и захари води до прекомерно натрупване на соли и аминокиселини в урината.
  • Патологии на стомашно-чревния тракт - язви, панкреатит, холецистит водят до чернодробна дисфункция, увеличават съдържанието на калциеви соли в отделителната система.
  • Инфекциозни заболявания на пикочно-половите органи. Патогенните микроби могат да предизвикат появата на уролитиаза, да ускорят растежа на камъните, да провокират усложнения.
  • Хроничните заболявания на пикочната система - пиелонефрит, нефрит, простатит допринасят за развитието на патологията, влошават нейния ход.
  • Аномалии в развитието на отделителните органи - проникване на уретера, променена форма на бъбреците, изкривяване на пикочния мехур увеличават шанса за заболяване.
  • Недостиг на слънчева светлина и витамин D в организма.
  • Ставни заболявания, фрактури на крайниците, водещи до принудително обездвижване.
  • Хиперпаратиреоидизмът е патология, придружена от повишена секреция на хормона на паращитовидните жлези. Води до извличане на калций от костите и натрупване в отделителния тракт.
  • Нарушение на пуриновия метаболизъм, което се случва с подагра. Причинява натрупване на калиеви и магнезиеви соли в урината.
  • Цистинурията е вродена патология, която се проявява в детството и юношеството. Проявява се чрез нарушена абсорбция на аминокиселината цистин в бъбречните тубули.
  • Дехидратацията на тялото в горещо време поради повишено изпотяване, загуба на течност по време на повръщане и диария в случаи на отравяне и интоксикация води до образуването и растежа на камъни.
  • Образуването на камъни се улеснява от дефицит на вещества, които забавят кристализацията: цитрати, пирофосфати, уропонтини.
  • Приемът на антибиотици и сулфонамиди в комбинация с аскорбинова киселина причинява повишена концентрация на урина, промяна в киселинността.

Лошата екология, физическото бездействие, ниското качество на питейната вода доведоха до увеличаване на заболеваемостта от уролитиаза в цялата страна.

Симптоми на уролитиаза

Основните прояви на заболяването:

  • Остра бъбречна колика. Характеризира се с внезапна поява, силна болка в лумбалната област, излъчваща се встрани и в долната част на корема. При половината от пациентите синдромът е придружен от гадене и повръщане..
  • Болка с различна тежест, постоянна или периодична. Дислокация на болка - долната част на гърба, долната част на корема, подребрието, перинеума, слабините и гениталната област. Засилването на симптомите настъпва след прием на течности, алкохол. Силното разклащане, упражненията във фитнеса, вдигането на тежести могат да провокират атака.
  • Уринарни нарушения - чести, редки с болезнени усещания, в някои случаи, пълно задържане на урина в резултат на запушване на шийката на пикочния мехур.
  • Поява на кръв в урината (хематурия), мътна урина, отделяне на малки камъни, видими за окото по време на уриниране.
  • Трескаво състояние.
  • Повишено кръвно налягане.
  • Развитието на хроничен пиелонефрит на фона на уролитиаза води до активиране на стафилококови и стрептококови бактерии, Escherichia coli.

Характерните симптоми показват местоположението на камъка в определен орган:

  • уретер - изтичането на урина е нарушено, каналът се затваря, придружен от болезнени усещания в слабините, бедрата, перинеума;
  • бъбреци - болки, тъпа болка в горната част на кръста, нарушение на уринирането;
  • пикочен мехур - чести фалшиви позиви, затруднено изпразване, мътна урина, примесена с кръв.

При 15% от пациентите симптомите напълно липсват или са леки.

Възможни усложнения на ICD

Уролитиазата, при липса на терапия, води до дисфункция на отделителната система, стагнацията на урината провокира възпалителни процеси, които преминават към други органи. Усложненията са неинфекциозни и инфекциозни.

Неинфекциозните усложнения са по-опасни и по-трудни за лечение:

  • Хидронефрозата е запушване на пикочния канал. Урината, застояла в бъбреците, причинява неговото уголемяване, разширяване на таза. Бъбречната тъкан умира, заместващата тъкан не изпълнява отделителни функции.
  • Бъбречната колика е силен болезнен спазъм, когато камъкът навлезе в уретера. При големи размери на неразтворимо образование е необходима спешна медицинска помощ.
  • Остра бъбречна недостатъчност - рядко се случва, с едновременно запушване на уретерите с камъни. Заплашва смъртта на двата бъбрека. Показана спешна хирургическа интервенция, ампутация на мъртъв орган, трансплантация на бъбрек донор.
  • Хронична бъбречна недостатъчност - формира се постепенно, в началото няма симптоми. Има намаляване на размера, набръчкване на отделителния орган. Това се случва по-често при двустранна МКБ.

По време на заболяването анемията често се развива, когато кръвта се отделя с урина, придружена от световъртеж, слабост и главоболие. Нарушаването на водно-солевия баланс води до развитие на артериална хипертония и високо кръвно налягане.

Характеристики на инфекциозни усложнения на уролитиазата:

  • Уретрит - възпаление възниква, когато лигавицата на уретрата е повредена по време на преминаването на камъка. Инфекцията има възходящ ход, включващ бъбречното легенче в процеса.
  • Хроничен хипертрофичен цистит - отокът и възпалението причиняват стесняване на пикочния канал, дразнят лигавицата на МП (пикочния мехур). Пациентът страда от фалшиви желания, болка по време на уриниране. Температурата не е повишена.
  • Пиелонефритът е остро или хронично възпаление на бъбречното легенче. Той е придружен от висока температура, болки в гърба. В кръвта се откриват кръв, слуз, бактерии.
  • Уросепсисът е сериозно усложнение с опасни последици. В пикочния мехур се развиват гнойни абсцеси, които се увеличават по размер без лечение. Може да причини обща десенсибилизация на тялото. Показана е спешна антибактериална терапия.
  • Остър цистит - възпаление на МР, провокирано от хипотермия или респираторна инфекция на фона на уролитиаза.
  • Пионефрозата е рядко усложнение, типично за недохранени пациенти с нисък имунитет. Гнойно-деструктивно разрушаване на бъбреците като последен стадий на пиелонефрит. Засегнатият орган не може да бъде възстановен.

Съвременни методи за диагностика на заболяването

Обстойното снемане на анамнеза е от съществено значение за правилната диагноза..

По време на срещата нефрологът събира следната информация:

  • продължителност, интензивност, локализация на синдрома на болката;
  • анамнеза за урологична патология;
  • операции на коремните органи;
  • случаи на саморазреждане на камъни;
  • хронични заболявания на стомашно-чревния тракт, черния дроб и жлъчния мехур;
  • наследственост:
  • прием на лекарства;
  • заболявания и наранявания на опорно-двигателния апарат.

Извършва се физикален преглед на пациента: палпация на бъбреците, изследване на коремната кухина и външните полови органи. Жените се подлагат на тазов преглед, мъжете - ректален преглед на простатата.

Инструментални методи за диагностика на уролитиаза:

  • Ултразвуковото изследване (ултразвук) на бъбреците е безопасен метод за изследване, той може да открие образувания с размери по-големи от 5-6 мм. Определя местоположението на камъни, оценява разширяването на системата на бъбречната кухина.
  • Рентгенова снимка - прегледно изображение в 96% от случаите ви позволява да видите сянката на камък във всяка част на отделителната система. Картините на урат, ксантин, цистин не се виждат на снимката. Рентгенографията на струвитите обикновено се прави в две проекции за обемно представяне на формата на формацията, като се пълнят чашите с нея. Сянката на снимката трябва да се различава от камъните в други органи, фекални отлагания, известни лимфни възли.
  • Екскреторната урография допълва информацията, получена с помощта на рентгенови лъчи, разкрива увеличаване на бъбреците и уретерите, нарушена отделителна функция на засегнатата страна.
  • Компютърната томография (КТ) се използва рядко поради голямото рентгеново натоварване, невъзможността да се определи състоянието на пикочните пътища.
  • Магнитен резонанс има високо ниво на диагностична информация. Прегледът е безвреден и може да се направи на бременни жени. Недостатък - високи разходи за научни изследвания.
  • Хромоцистоскопия - извършва се при бъбречна колика. 3-5 ml 0,4% разтвор на индиго кармин се инжектира интравенозно с едновременното използване на 200-300 ml вода от пациента.

Лабораторни тестове за уролитиаза:

  • Клиничен кръвен тест - проверки за анемия, смяна на пробождане, повишена СУЕ.
  • Кръвна биохимия - показва нивото на урея и креатинин, креатининов клирънс.
  • Общ анализ на урината - откриват се свежи еритроцити, повишено специфично тегло, солни кристали.
  • Засяването на урина върху микрофлора показва наличието на бактерии и поносимостта на патогените към антимикробни агенти.

Диференциацията на уролитиазата по време на обостряне трябва да бъде с пристъп на апендицит, остър холецистит и панкреатит, извънматочна бременност. Липсата на левкоцитоза и промяна във формулата на левкоцитите говори в полза на патологията..

Методи за лечение на KSD

С потвърдена диагноза уролитиаза, лекарят разработва метод за лечение. Изборът на метода зависи от клиничния ход на заболяването, възрастта на пациента, размера на камъка и неговата локализация. Общото състояние на отделителната система и наличието на съпътстващи хронични патологии имат значение.

Медицинска консервативна терапия се предписва за малки образувания, без болка и нарушен отток на урина. Проектиран да подобри напредването на камъните, да насърчи тяхното разтваряне, да осигури предотвратяване на новообразувания.

Групи лекарства за уролитиаза:

  • Антимикробните лекарства се използват при инфекции, възпаления, усложнения на заболяването. Показанието за употреба е откриването на струвити, които се образуват под въздействието на патогени. Предписвайте лекарства от серията цефалоспорин, карбапенеми, флуорохиноли, аминогликозиди. Курсът на лечение е най-малко 10 дни.
  • Нитрофураните - фурозолидон, фуразидин се използват за лек инфекциозен процес.
  • Болкоуспокояващи - блокират рецепторите за болка, намаляват съдовите спазми. Прилагат се: Папаверин, No-shpa, Platyphyllin.
  • Противовъзпалителни лекарства (НСПВС) - имат аналгетичен ефект, облекчават възпалението. Най-често се предписва Диклофенак, Кетанов.
  • Диуретици - увеличават диурезата, насърчават разтварянето на кристалите на калциев фосфат: Veroshpiron, Aldantone.
  • Комплексни билкови препарати - въздействат нежно на тялото, подходящи за деца, бременни жени, пациенти в напреднала възраст. Те имат бактерицидно, диуретично, противовъзпалително действие. Най-ефективните: Kanefron, Cyston, Fitolizin, Urolesan.

Лекарства, които предотвратяват образуването на нови отлагания при уролитиаза:

  • хидрохлоротиазиди - група диуретици, които предотвратяват образуването на оксалати и фосфати;
  • Калиев цитрат - инхибира образуването на оксалатни кристали;
  • Алопуринол - намалява риска от образуване на урат.

Хирургичната интервенция остава основното лечение на уролитиазата. В момента са разработени минимално инвазивни методи за лечение, които ви позволяват да запазите органите, като минимално наранявате тялото..

Лечението с традиционна медицина за уролитиаза трябва да се провежда внимателно, след консултация с Вашия лекар. Билките могат временно да облекчат болката, да създадат изтрита картина на заболяването. Ярките симптоми се появяват с увеличаване на камъните, когато единственият метод на терапия е операцията.

Народни средства за защита:

  • отвара от ленени семена;
  • лимонов сок;
  • сок от моркови, краставици, цвекло;
  • инфузия на билки на половин под;
  • билкова колекция от мечо грозде, птичи спор, лайка, царевична коприна.

Билковите лекарства са показани по време на възстановителния период след операцията, като превенция на патологията.

Хирургична интервенция за уролитиаза

Показанията за операция са симптоми:

  • изразен синдром на болка;
  • хематурия;
  • пречки за физиологичното изтичане на урина;
  • хидронефротична трансформация;
  • инфекциозни процеси.

В редица клиники традиционно се извършват открити операции при лечение на пациенти с камъни в бъбреците и уретерите. Това не отговаря на съвременните медицински изисквания. Такива операции имат неоправдано висока честота на хирургични наранявания..

До 80% от пациентите с уролитиаза могат да бъдат излекувани с минимално инвазивни хирургични методи. Отворената хирургия трябва да се използва в краен случай.

Пациентите трябва да са запознати със съвременните методи на лечение и да имат правото да избират:

  • Дистанционната литотрипсия на ударна вълна (ESWL) представлява унищожаване на каменни образувания с размер до 20 mm от ударна вълна с фокусиран импулс. Камъкът е унищожен до минимум частици, които могат самостоятелно да напуснат тялото. Процедурата може да се извърши амбулаторно, сесията продължава около 20 минути. Провеждат се 1-4 сесии в зависимост от размера и плътността на обучението. Околните тъкани са леко засегнати.
  • Контактна литотрипсия - раздробяване на камъни с апарат с импулси, въведени в пикочните пътища.
  • Перкутанна нефролитомия - чрез пункция върху кожата, игловидни, струвитни образувания се смачкват с помощта на ендоскоп.

Противопоказания за минимално инвазивна хирургия:

  • нарушение на съсирването на кръвта;
  • наличието на инфекция в пикочните пътища;
  • бременност;
  • сърдечно-белодробна недостатъчност;
  • предсърдно мъждене;
  • III, IV етапи на затлъстяването.

Показана е отворена операция за уролитиаза:

  • с големи размери на макролити;
  • наличието на гноен пиелонефрит;
  • агресивно развитие на хронична бъбречна недостатъчност.

Най-често извършваните интервенции:

  • Нефролитотомия - разрез на бъбречния паренхим с гигантски камъни.
  • Уретелитотомия - при наличие на макролит в уретера,
  • Пелолитотомия - с голям камък в таза.

Съвременните хирургични технологии позволяват в повечето случаи да се спаси бъбрекът.

Диета и режим на пиене при уролитиаза

Развитието на болестта често се случва, когато има недостатъчен прием на течности в организма. Високата концентрация на урина създава благоприятни условия за развитието на отлагания. За профилактика на уролитиаза, възрастен трябва да консумира 6-8 чаши вода. След заболяване, количеството консумирана течност се увеличава до 3 литра на ден. Противопоказания за този режим могат да бъдат хипертония и сърдечни патологии..

Водата трябва да е мека, чиста, без примеси. Содата, чаят, кафето не могат да заместят приема на вода, съставът им допринася за образуването на камъни. Позволено е да добавяте лимонов сок към течността, да пиете натурална лимонада, бульон от шипка.

В зависимост от вида на камъните е показано използването на различни видове минерална вода. С оксалати - Саирме, Есентуки 20, с урати - Боржоми, Есентуки 17, с фосфати - Арзни, доломит нарзан.

Общи препоръки за диетично хранене при уролитиаза:

  • намаляване на еднократно хранене, изключване на преяждане;
  • спазване на диетата, приемане на порции храна 5-6 пъти на ден;
  • намаляване на приема на сол до 3 g на ден;
  • храната трябва да бъде балансирана, богата на витамини и полезни микроелементи;
  • като внимавате, докато приемате витамини С, D и калций.

Съставът на зъбния камък определя диетата, която се препоръчва на пациента.

Храни, забранени с оксалати:

  • зелени зеленчуци;
  • храна, съдържаща желатин;
  • шоколад, какао;
  • колбаси, карантия, пушени меса.

Препоръчителна храна за оксалатурия:

  • овесени и елдови крупи;
  • черен и трици хляб;
  • ферментирали млечни продукти, сирене;
  • картофи, тиква, карфиол, червен боб;
  • круши, ябълки, дини, грозде;
  • яйца;
  • постна риба.

При наличие на урати се изисква да се изключат от диетата:

  • богати бульони;
  • грах, боб, леща;
  • шоколад, какао;
  • Чаено кафе;
  • алкохол.

Месо и риба е разрешено да се консумират не повече от 2 пъти седмично.

Препоръчителни храни при уролитиаза с уратни камъни:

  • зърнени храни, хляб, тестени изделия;
  • мляко, извара, сирене;
  • яйца;
  • зеленчуци;
  • мед, сушени плодове.

Когато фосфатурията е забранена:

  • мляко и ферментирали млечни продукти;
  • зеленчуци плодове;
  • пушени меса, кисели краставички, маринати;
  • алкохолни напитки, сода;
  • животински мазнини.

Препоръчителна храна за фосфати:

  • хляб, зърнени храни, тестени изделия;
  • месни и рибни продукти;
  • масло и растителни масла;
  • мляко, кефир, извара;
  • бобови растения, ядки.

Пиенето на достатъчно вода и избягването на образуващи камъни храни от диетата са основни стъпки за предотвратяване и облекчаване на уролитиазата..

Уролитиазата е коварна патология, склонна към рецидиви. Пациентите, които са имали заболяването, трябва да бъдат регистрирани при уролог. За да се изключи рецидивиращият синдром, пациентите се нуждаят от продължително консервативно лечение. Препоръчителен масаж, билколечение, индивидуална диета, балнеолечение, балнеолечение.

Уролитиаза - съвременни методи за диагностика и лечение

Уролитиазата (уролитиаза) е метаболитно заболяване, причинено от различни ендогенни и екзогенни причини, често наследствен характер и се определя от наличието на камък в пикочната система.

Уролитиазата по честота на разпространение е на второ място след неспецифичните възпалителни заболявания на бъбреците и пикочните пътища. Годишната честота на KSD в света варира от 0,5 до 5,3%. ICD може да бъде открит на всяка възраст, най-често в трудоспособна възраст (на възраст 30-55 години). Двустранната уролитиаза се диагностицира при 15-30% от пациентите с МКБ.

Има региони, където това заболяване е особено често и ендемично. Тези региони са: Северен Кавказ, Урал, Поволжието, Донбас, Близкия изток.

Етиология и литогенеза

Понастоящем не съществува единна концепция за етиопатогенезата на уролитиазата. ICD се счита за заболяване, свързано със сложни физикохимични процеси, протичащи както в цялото тяло, така и на нивото на пикочната система..

Уролитиазата (уролитиаза) е полиетиологично заболяване. Един, по-рядко няколко фактора могат да доведат до образуване на камъни в бъбреците, но при наличие на патогенетични условия, благоприятни за този процес.

Образуването на камъни е сложен физически и химичен процес, който се основава на нарушение на колоидния баланс на урината. Урината е пренаситен разтвор, но в нормално състояние не се получава образуване на камъни, тъй като защитните колоиди допринасят за разтварянето на кристалоидите.

Ако концентрацията на защитни колоиди е недостатъчна, редица молекули се групират, образувайки каменна сърцевина. Материалът за образуване на ядрото може да бъде фибрин, кръвен съсирек, аморфна утайка, клетъчен детрит, чуждо тяло.

Развитието на уролитиазата се основава на характеристиките на генотипа и външната среда. Ферментопатии (тубулопатии) и малформации на пикочните пътища играят важна роля в развитието на МКБ. Ферментопатиите са нарушения на метаболитните процеси в организма или функцията на бъбречните тубули в резултат на недостатъчност или липса на какъвто и да е ензим.

Най-често срещаните тубулопатии, които допринасят за образуването на камъни, са оксалурия, уратурия, цистинурия. Тези състояния могат да бъдат не само вродени, но и да се развият след предишни заболявания на бъбреците и черния дроб (пиелонефрит, гломерулонефрит, холецистит, хепатит и др.).

В тези случаи може да има комбинация от вродени и придобити тубулопатии. Например, пиелонефритът поради вродена оксалурия може да доведе до уратурия. В резултат на това камъни с неравен състав се образуват в един и същ бъбрек през различни периоди или в различни бъбреци на един и същ пациент..

Може да се предположи, че има специфични гени, отговорни за развитието на уролитиаза..

Патогенеза и патологична анатомия

Ендогенни фактори

Разграничаване на местните и общите фактори на образуването на камъни. Тубуларните лезии играят важна роля в патогенезата на KSD. А- и D- авитаминоза, предозиране на витамин D, хиперпаратиреоидизъм, бактериална интоксикация при общи инфекции и пиелонефрит водят до тяхното увреждане..

В резултат на дистрофия на епитела на бъбречните тубули настъпват промени в метаболизма на протеини и полизахариди. Това може да доведе до образуването на микролити, които могат да се превърнат в ядрото за образуване на уринарен камък..

Местните причини за образуването на камъни (запушване, промени в уродинамиката) допринасят за растежа на камъните в присъствието на горепосочените фактори.

Екзогенни фактори

Високата степен на твърдост на водата, горещият сух климат, липсата на слънчева изолация и диетичните характеристики са причините за МКБ. В страните с висока консумация на месни храни, броят на пациентите с диатеза на пикочна киселина се увеличава.

Лекарствени вещества: сулфонамиди, тетрациклини, аспирин, фенацетин, витамини D и C, нитрофурани и др. Могат да насърчат растежа на камъни.

Състав на пикочните камъни

Пикочните камъни най-често се смесват и представляват смес от минерали с органични вещества. Според химичния състав на камъните се различават оксалати-56%, фосфати-8%, урати-19%, цистин-1%, карбонати.

Камъните в уретера почти винаги са изместени камъни в бъбреците. По-често има единични, но могат да се появят и множество. Камъните често се задържат в области на физиологично свиване на уретера.

Камъните в пикочния мехур могат да се образуват в самия орган, както и да се спускат от бъбреците и уретерите. В пикочния мехур камъните обикновено се образуват при пациенти с хронично задържане на урина на фона на везикулна обструкция, чужди тела, в дивертикулите на пикочния мехур.

Морфологичните промени в бъбреците с нефролитиаза зависят от локализацията на камъка, неговия размер и форма, от анатомичните особености на бъбрека. В много отношения първите са причинени от възпалителния процес в него. Често камъните се появяват на фона на съществуващ пиелонефрит, който впоследствие се влошава от нарушение на изтичането на урина.

Камъните в бъбреците водят до разширяване на пикочните каналчета и гломерули, ендартериит, пролиферация на интерстициалната съединителна тъкан с постепенно развитие на атрофия на бъбречната тъкан. Склерозата и атрофията на тъканите, започвайки от таза, преминават към интерстициалната тъкан на бъбреците, което води до постепенна смърт на функционалните елементи на бъбречния паренхим и едновременното му мастно заместване.

Камъните, разположени в чашките, причиняват незначителни промени, тъй като са неактивни и причиняват смущения в изтичането на урина от малка част от бъбрека.

Камъните на уретера и таза водят до най-големи промени. Тези камъни водят до повишаване на вътрешното налягане, а също така увеличават налягането в чашките и каналчетата. Повишаването на вътребъбречното налягане е придружено от нарушение на кръвообращението в бъбреците, което води до намаляване на филтрацията.

Бъбречно-бъбречните рефлукси насърчават насищането на интерстициалната тъкан с урина. Последният постепенно се превръща в белезиста съединителна тъкан, заместваща бъбречния паренхим. Продължителното нарушение на изтичането на урина води до разтягане на таза, изтъняване на стената му и прогресивна атрофия на паренхима, тоест хидронефротична трансформация.

Хроничният калкулозен пиелонефрит може да причини гнойно сливане на тъканите (пионефроза). В паренхима възникват абсцеси и се сливат помежду си, капсулата се удебелява и расте заедно с околната мастна тъкан. Бъбречният паренхим понякога е напълно унищожен, като включва перинефричната тъкан във възпалителния процес.

Морфологичните промени в таза и уретера се свеждат до разхлабване на лигавицата, кръвоизливи в субмукозния слой на хипертрофираната мускулна стена. С течение на времето се развива атрофия на мускулните влакна на таза и уретера, техният тонус рязко намалява. Тазът се разширява, уретера се превръща в разширена, атонична тръба на съединителната тъкан, понякога с диаметър до 2-4 cm.

Постепенно в процеса се включва околната тъкан: развива се перипиелит, периуретерит, уретера става склерозиран и става неактивен. На мястото на камък в уретера може да се образува стриктура, язва под налягане и дори перфорация на стената.

Симптоми и клиничен ход

KSD се проявява със симптоми, причинени от нарушена уродинамика, промени в бъбречната функция, асоцииран възпалителен процес в пикочните пътища.

Основните симптоми на нефролитиазата са: болка, хематурия, дизурия, отделяне на камъни, понякога анурия. Тези симптоми, с изключение на отделянето на камъни, могат да бъдат открити при различни урологични заболявания. Треската често се появява при запушване на пикочните пътища и е признак на пиелонефрит, който може да се появи в най-ранните стадии на уролитиаза.

Болковият синдром е водещият клиничен симптом. В зависимост от размера, формата, местоположението и степента на подвижност на камъка, болката може да бъде постоянна или периодична, тъпа или остра. Голям камък може да причини тъпа, болезнена болка в лумбалната област, но може да не причинява клинични прояви в продължение на много години. Най-изразеният симптом на болка се развива при наличие на остра обструкция на пикочните пътища, наречена бъбречна колика. Честотата му с ICD достига 63-90%.

Хематурия с ICD е често срещана. Микрохематурия се наблюдава при 92% от пациентите след бъбречна колика. Макрогематурия според различни източници се среща в 5-16,1% от случаите. Хематурията се дължи главно на механични фактори, свързани с увреждане на камъните на лигавицата на таза, стагнация на урината в бъбреците и възпаление. Задръстването във форничните вени, които имат повишена крехкост, водят до развитие на кървене.

Пиурията правилно се счита за симптом на калкулозен пиелонефрит, уретерит.

Бъбречна колика

Бъбречната колика възниква внезапно, без външни причини, може да бъде провокирана от разтърсваща езда, физическо натоварване, рязка промяна в положението на тялото. Болката е непоносима и се локализира в лумбалната област с разпространение по уретера.

Обективно изследване на пациент с бъбречна колика разкрива изразена болезненост в хипохондриума, напрежение в мускулите на предната коремна стена, рязко положителен симптом на потупване. При камък на уретера палпацията понякога разкрива най-голямата болка не в областта на бъбреците, а в долната част на корема, в областта на проекцията на уретера.

В около една трета от случаите бъбречната колика е придружена от повръщане. Почти постоянно пациентите изпитват гадене..

Продължителността на атаката е различна. Обикновено пристъпът на колики продължава от 2 до 5 часа, може да отшуми напълно и да се възобнови с еднаква сила след няколко часа. Това се наблюдава най-често при движещи се камъни в бъбреците. Понякога атаката продължава непрекъснато в продължение на 10-15 часа или дори няколко дни.

Болковият синдром с бъбречна колика не се ограничава до усещания в областта на бъбреците. Нервните влакна на бъбречния сплит се свързват с коремните органи поради анастомози с целиакия и далачни сплетения, корените на гръдния сегмент на гръбначния мозък, интрамурални ганглии, което определя разнообразието от усещания при бъбречна колика.

Най-често има облъчване на болка по уретера до долната част на съответната половина на корема, органите на скротума, главата на пениса, големите срамни устни, с появата на императивно желание за уриниране. Често се отбелязва болка по предно-вътрешната част на бедрото. Понякога болката се разпространява в целия корем.

Облъчване на болка в гениталиите и уретрата се наблюдава в 35,3% от случаите, в бедрото - в 14,4%, в долната част на гърба - в 12,6%, в областта на слабините - в 11,2%, надолу по корема - в 10,2 %, в обратната посока - в 5,6%, в епигастралната област -3,2%. Радиацията в горната половина на тялото (рамо, лопатка, гръден кош) е много по-рядко срещана..

Бъбречната колика, причинена от камъни в долната трета на уретера, е придружена от чести, болезнени позиви за уриниране и може да бъде придружена от подуване на корема, дифузна болка в корема, пареза на червата и детрузор на пикочния мехур с рефлекторно задържане на урина.

Пристъпът на болка може да спре толкова внезапно, колкото е възникнал, което е характерно за бъбречната колика. Често тъпа болка остава в лумбалната област, след като припадъкът спре.

Нарушенията от страна на стомашно-чревния тракт с бъбречна колика се обясняват с дразнене на задния темен перитонеум и връзки между нервните сплетения на бъбреците и коремните органи.

При бъбречна колика може да се наблюдава олигурия, свързана както с намаляване на бъбречната функция, така и с повишена загуба на течност поради повръщане. Бъбречната колика може да бъде придружена от слабост, сухота в устата, главоболие, студени тръпки и други общи симптоми.

В някои случаи диагнозата бъбречна колика е много трудна. Динамичното наблюдение на поведението на пациента е важно. По време на атака се забелязва двигателно безпокойство, тъй като пациентът търси позиция, в която болката може да намалее, и не я намира (за разлика от острия корем, когато пациентът често заема неподвижно, принудително положение). Най-важните симптоми на бъбречната колика са болка и неспокойно поведение..

Палпацията започва с леко поглаждане и лек натиск с върховете на пръстите. Рязкото потупване е неприемливо, тъй като причинява влошаване на болката. В повечето случаи най-голямата болка се определя в областта на остео-вертебралния ъгъл. Наличието на тази болезнена област потвърждава предположението за бъбречна колика, но липсата на болка не изключва бъбречно заболяване.

Понякога на ранен етап най-голямата болка през първите 1,5-2 часа се отбелязва в съответната половина на корема и подребрието. Едва след това болката се премества в лумбалната област.

При бъбречна колика симптомът на изтръпването е положителен в 65,4% от случаите, рязко положителен - 33,2%, отрицателен - в 1,4% от случаите. Палпацията при бъбречна колика може да разкрие подуване на корема, дифузно фалшиво мускулно напрежение. Когато уретера е обтуриран с камък, най-голямата болка по време на палпация се определя в областта на уретера, където камъкът е локализиран.

При 95% от коликите няма симптоми на дразнене на перитонеума. Явленията на перитонизъм са нестабилни и динамичното наблюдение на пациента дава възможност да се разграничи истинското дразнене на перитонеума от фалшивото. По време на аускултация винаги се чува чревна перисталтика.

В някои случаи бъбречната колика се приема погрешно за патологичен процес, който протича в коремната кухина. Това води до факта, че според различни автори от 20 до 40% от пациентите, страдащи от камъни в десния бъбрек или уретера, са претърпели апендектомия. Типична клинична картина на МКБ се наблюдава в 62% от случаите, в 20% клиниката симулира апендицит, а в 5% - стомашна язва или холецистит, останалото протича безсимптомно.

Бъбречната колика, причинена от малък камък, обикновено завършва спонтанно. Ако камъкът не е изчезнал, бъбречната колика може да се повтори. Преминаването на камъни може да се счита за патогномоничен признак на уролитиаза. Способността на камъка да се саморазрежда зависи от неговия размер и местоположение, както и от състоянието на тонуса и уродинамиката на горните пикочни пътища.

Диагностика на бъбречна колика

Задължителните методи за изследване при съмнение за бъбречна колика включват: общ анализ на кръвта и урината, изследване и отделителна урография, ултразвук на бъбреците и уретерите.

При бъбречна колика обикновено не се случва левкоцитоза и изместване на левкоцитната формула наляво, което я отличава от острите гнойни процеси на интраперитонеални органи. В същото време понякога пристъпът на бъбречна колика може да бъде придружен от повишаване на телесната температура и повишаване на левкоцитозата в кръвта, причинено от пиеловенозни и пиелотубуларни рефлукси.

При бъбречна колика са характерни промени в урината. Микрохематурия се наблюдава в около 70% от случаите, но нейното отсъствие настъпва при запушване на уретера, когато урината може да не идва от засегнатия бъбрек.

При бъбречна колика обикновено се отбелязва брадикардия. Тахикардията е по-често при заболявания на коремните органи. Сухотата в устата е често срещана при пациенти с бъбречна колика..

Дори при очевидна клинична картина на бъбречната колика е показана обща урография на целия пикочен тракт, която трябва да бъде допълнена от екскреторна урография. 85% от камъните са рентгеново положителни и оставят следа върху рентгеновия филм. Меките камъни, като кристали на пикочна киселина, са рентгеново отрицателни.

Екскреторната урография ви позволява да установите съотношението на сенките, получени върху изображението на изследването, към отделителната система, да разкриете разширяването на кухинната система на бъбреците и уретерите, забавянето или липсата на функция на засегнатата страна.

Тестът с индиго кармин има голяма диагностична стойност. При неясна картина на бъбречна колика, особено вдясно, когато има съмнение за интраабдоминален процес, трябва да се направи хромоцистоскопия, преди да се вземе решение за хирургично лечение. Интравенозно се инжектират 3-5 ml 0,4% разтвор на индиго кармин. Преди това се препоръчва да се изпият 200-300 ml вода, тъй като отделянето на индиго кармин се забавя с дехидратация. Ако индигокарминът не се освободи в рамките на 9-10 минути от заинтересованата страна, трябва да се постави под въпрос въпросът за целесъобразността на спешната хирургическа интервенция на коремните органи.

В 95% от тези случаи клиничната картина се дължи на заболяване на отделителната система. Няма нормално освобождаване на индиго кармин в острия период на бъбречна колика. Ултразвукът е от голямо значение при диагностицирането на камъни в бъбреците, горната трета на уретера, което дава възможност да се идентифицират ектазиите на кухинната система и уретера до нивото на стоящия камък, размера и местоположението на камъните, състоянието на бъбречния паренхим и др..

Камъните в средната трета на уретера са по-малко очевидни поради наличието на мощни костни структури в тази зона и дълбокото покритие на уретера. Въпреки това, уретеропиелокаликоектазия в комбинация с характерна клинична картина трябва да предполага, че пациентът има ICD..

При добре напълнен пикочен мехур ясно се виждат камъни в пикочния мехур, интрамурални и юкставезикални участъци на уретерите. Камъните се възприемат като плътни, ехо-положителни образувания, произвеждащи акустична сянка, наречена „каменна пътека“. В диагностично трудни случаи, когато нито ултразвук, нито рентгенография могат да разкрият камъни, се извършва компютърна томография на ретроперитонеалното пространство и таза.

Облекчаване на бъбречна колика

С твърда увереност в правилната диагноза е показана топла вана за 10-12 минути, цистенал 15-20 капки захар под езика 2-3 пъти на ден, цистон по 1 таблетка 3-4 пъти, интравенозно баралгин 5,0 ml и диклоберл ретард 3,0 ml интрамускулно.

Можете също така да блокирате семенната връв или кръглата връзка на матката с разтвор на новокаин 0,5% -20-30 ml. Като правило тези мерки ви позволяват да спрете синдрома на болката. Ако болката продължава, пациентът трябва да бъде хоспитализиран.

Ако лекарствата не успеят да постигнат успех, тогава най-правилното решение, особено при жените, би било да се извърши катетеризация на уретерите. Задържането на катетъра над камъка ви позволява да премахнете препятствието, да възстановите потока на урината от бъбреците през катетъра, което ви позволява незабавно да облекчите пациента. Бъбречната колика и уретералната катетеризация изискват антибиотична терапия.

В нашата клиника се извършва спешна литотрипсия във връзка с неразрешима бъбречна колика, причинена от камъни в уретера. Големият размер на камъка, невъзможността за задържане на катетър или извършване на литотрипсия, свързания с тях пиелонефрит с повишаване на температурата са в основата на хирургичното лечение - бъбречна стомаха или уретеролитотомия.

Обективно изследване

В периода без атака, при липса на хронична бъбречна недостатъчност, състоянието на пациента остава задоволително. Бледостта на кожата и лигавиците се наблюдава при пациенти с анемия с двустранна уролитиаза, усложнена от хроничен пиелонефрит и хронична бъбречна недостатъчност.

Палпацията и потупването на бъбречната област може да разкрие болезненост. При големите коралови камъни понякога осезаем е долният полюс на бъбрека.

Диагностика

При клиничния анализ на кръвта може да се открие анемия. В активната фаза на калкулозен пиелонефрит се открива левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво.

При тестове на урина се откриват левкоцигурия, свежи еритроцити, солни кристали. Множество соли, които се появяват в урината в продължение на месеци, показват уринарна диатеза. Нивото на пикочната киселина в кръвния серум не трябва да надвишава 0,38 mmol / L, в дневната урина - не по-високо от 4-5 mmol / L.

Инструменталните методи за изследване заемат водещо място в разпознаването на уролитиазата. Започнете с проучване урография. В същото време е възможно да се идентифицират сенките на камъни при 85-90% от пациентите. Камъните с пикочна киселина и „младите, меки“ фосфатни камъни не винаги се виждат на изображенията от изследването.

Екскреторната урография служи като косвено потвърждение за местоположението на камъка в уретера. При интравенозни урограми може да се види дефект в запълването на кухинната система на бъбреците или уретера, счупване на контрастното вещество на мястото на камъка, уретеропиелокаликоектазия, липса на бъбречна функция и др..

Компютърната томография е модерен метод за откриване на рентгенови камъни. Този метод ви позволява най-точно да определите локализацията, броя на камъните, техния размер, както и състоянието на бъбреците.

При ултразвуково сканиране големите камъни отразяват ехо и зад камъка се образува сянка. С помощта на ултразвук могат да се открият камъни с диаметър повече от 5-6 мм. Ултразвукът ви позволява да оцените размера на камъните, тяхната локализация, разширяване на системата на бъбречната кухина.

Лечение

Консервативно лечение

Предписва се в случаите, когато камъкът не причинява смущения в изтичането на урина и хидронефротична трансформация, а също така няма изразен възпалителен процес в бъбреците. Консервативната терапия е насочена към премахване на болката и възпалението, предотвратяване на рецидиви и усложнения.

Пациент с предразположение към уролитиаза трябва да се движи повече и да бъде на чист въздух. На пациентите с наднормено тегло се препоръчва да отслабнат. С уратурия трябва да ограничите приема на месни и рибни ястия, да предпишете зеленчукова диета.

За разтваряне на кристали на пикочна киселина се предписват лекарства, които алкализират урината: уролит, магурлит, блемарен и др. При фосфатурия се предписват лекарства, които подкисляват урината: амониев хлорид, амониев цитрат, метионин. С оксалатни камъни ограничете употребата на маруля, спанак, киселец, мляко.

При наличие на камъни, които са склонни към саморазтоварване, се използват лекарства от терпеновата група (цистенал, артемизол, авизан). Тези лекарства имат бактериостатичен, спазмолитичен и седативен ефект..

Алопуринолът намалява синтеза на пикочна киселина и се предписва при 300 mg за 2-3 седмици или повече. Боята Madder има способността да разхлабва комплекси, състоящи се от калциеви и магнезиеви фосфати и се предписва по 0,5 g 3 пъти дневно в продължение на до 30 дни. Urolesan се предписва 8-10 капки върху парче захар 3 пъти на ден преди хранене..

Спа лечение

  • След отстраняване на камъни.
  • Малки камъни в бъбреците и уретера, които могат да изчезнат сами при липса на активен пиелонефрит.
  • Нарушен отток на урина.
  • Двустранни камъни.
  • Единичен камък в бъбреците.
  • Тежко обостряне на пиелонефрит.
  • Сърдечно-съдови и сърдечно-белодробни заболявания.

Физиотерапевтични методи

Физиотерапията е насочена към облекчаване на спазма на гладката мускулатура на уретера, към увеличаване на перисталтиката на таза и уретера, подобряване на бъбречния кръвоток и плазмения поток.

Обикновена топла вана с температура 40-41 градуса има спазмолитично действие. Диадинамичните токове, индуктотермия, вибрационна терапия имат положителен ефект..

Дистанционна литотрипсия (ESWL)

  • Бъбречен камък до 2 см и уретер до 1 см
  • Фокусиращ камък
  • Липса на нарушено изтичане на урина под камъка
  • Невъзможност за визуализация
  • Нарушения на коагулацията
  • Възпаление на пикочно-половата система
  • Бъбречни тумори

Усложнения и странични ефекти на ESWL:

  • Нарушения на сърдечния ритъм
  • Хематурия, бъбречна колика, обостряне на пиелонефрит, бъбречен хематом, уросепсис
  • Артериална хипертония

Промени в бъбреците след литотрипсия:

  • В бъбреците, на 2-11 дни след ESWL, признаците на съдова конгестия и гранулирана дегенерация в епителните клетки на извитите тубули се увеличават.
  • До 20-ия ден тези промени изчезват. Установена е пряка връзка между силата на ударната вълна и степента на увреждане на бъбречната тъкан, до образуването на субкапсулни хематоми.
  • Една година след ESWL е установено, че някои пациенти имат области на склероза на мястото на излагане на фокуса на ударната вълна, посттравматични кисти. Променените са от различно естество: умерено увреждане на бъбречната хемодинамика, разрушаване на бъбречната тъкан в областта на гломерулите, отоци и интерстициални нарушения на медуларния слой на бъбрека, разкъсване на капилярите, тромбоза на венули с тяхното разкъсване, кръвоизлив и частична некроза на тубулите. Промените, свързани с увреждане на бъбречната тъкан, могат да бъдат сравнени с ефекта от механична травма.

Ефективността на ESWL достига 90-98%. Пълно изчезване на камъка се наблюдава при 67% от пациентите след 3-6 месеца.

Перкутанна пункция нефролитотрипсия и контактна литотрипсия на уретера

Показания за контактна литотрипсия:

  • Невъзможност за използване на ESWL
  • МКБ, усложнена от пиелонефрит
  • За корални калкули перкутанната литотрипсия се комбинира с ESWL.

Пълно разпадане на камъни се наблюдава при 70-77% от пациентите.

  • кървене,
  • перфорация на стената на таза или уретера,
  • обостряне на пиелонефрит,
  • образуване на периренални хематоми,
  • следоперативни стриктури на уретера.

Лапароскопско лечение на уролитиаза

Тези операции се извършват като обичайни открити интервенции в съответствие с принципите на минимално инвазивната ендохирургия. Предимството на тези операции е ниската степен на нараняване на ползите (2-5 дупки с диаметър 0,5-1,0 cm), широка гледка към операционното поле, минимална опасност от инфекциозни и други усложнения, значително намаляване на продължителността на болничния престой и рехабилитационния период.

Ендоскопска уретеролитотомия може да се извърши, ако е невъзможно да се извърши външна литотрипсия или ако тя е неефективна. Противопоказание за интраперитонеална ендохирургична хирургия е предишна операция на коремни и тазови органи..

Заключение

МКБ е често срещана патология, която заема голямо място в структурата на урологичните заболявания. Диатезата на урината има генетичен характер, но може да се засили от хранителен фактор, физическо бездействие, инфекции, нарушения на изтичането на урина.

LAB е често срещан в региони със сух и горещ климат, където образуването на камъни е повлияно от дехидратация и повишаване нивото на ендогенен витамин D. Това причинява токсично увреждане на епитела на извитите каналчета и води до образуване на камъни. Хиперпаратиреоидизмът може да доведе до тежки форми на нефролитиаза. Различните нарушения на изтичането на урина са от голямо значение в патогенезата на ICD..

През последните две десетилетия се случиха две събития, които коренно промениха подходите за диагностика и лечение на МКБ. Тези промени са свързани с широкото въвеждане на ултразвукова диагностика и дистанционна литотрипсия на практика. Ултразвукът се превърна в добър начин за скрининг диагностика и проследяване.

Дистанционната литотрипсия и по-късно въвеждането на контактна литотрипсия позволяват смачкване на камъни в 90-95% от случаите и избягване на отворена операция. Прогнозите за значителни патологични промени в бъбречния паренхим, възникнали след литотрипсия, не се осъществиха.

Отворена операция се извършва при 5-10% от пациентите с МКБ. Такава необходимост възниква, когато е необходимо да се коригират патогенетичните фактори на образуването на камъни (нефроптоза, хидронефроза, стриктура на тазово-уретеричния сегмент и др.).

Като цяло решението на проблема с ICD се крие в ранната диагностика на камък на етапа на неговото образуване, последвано от етиотропно и патогенетично лечение, както и навременна профилактика и метафилактика на образуването на камъни..

S.A. Сохин, Ю.А. Виненцов, С.А. Золочевски



Следваща Статия
Защо мъжете често уринират?