Характеристики на инсталиране и отстраняване на уретерален стент


Често нарушенията на отделителната система се усложняват от нарушение на естествения отток на урина от бъбречното легенче в пикочния мехур.

Уретералната обструкция възниква поради възпалителни процеси, камъни, новообразувания, аденоми, гинекологични патологии по време на бременност.

За да се избегнат усложнения като пиелонефрит, хидронефроза, свързани със стагнация на урината, на пациентите се предлага да поставят стент в уретера.

Устройството облекчава запушването на която и да е част от канала и възстановява адекватния транспорт на урината.

Инсталация

Стентът е тясна метална, полимерна или силиконова тръба, която лесно се разширява, за да пасне на формата на уретера. Дължината на конструкцията е от 10 см до 60 см.

Силиконовият разширител се счита за оптимален за кратко време на носене, тъй като такъв материал е по-малко засегнат от солите на урината. Недостатъкът на този тип стент е трудността при фиксирането.

Ако терапията се планира да се използва дълго време, за предпочитане е да се постави метален разширител, тъй като бързото покриване на материала с епител пречи на устройството да се движи..

Конструкцията се вкарва в уретера при стерилни условия в болница по два начина:

  • ретрограден;
  • предградие.

Ретрограден начин

Методът се използва за запечатване на стените на уретера, камъни, тумори, патологична бременност.

Цевта на стента се вкарва в канала през пикочния мехур.

На бременни жени, по-често на по-късна дата, се предписва стентиране в случай на лошо отклоняване на урината и заплаха от нефроза, като се обръща внимание на хипоалергенния характер на структурата. Епруветката се проследява ежемесечно с ултразвук. Отстранете стента 30 дни след раждането.

Поставянето на стент в уретера е придружено от лек дискомфорт. Пациентът не се нуждае от въвеждане на обща анестезия и предоперативни процедури, с изключение на ограничаването на приема на течности и храна предния ден.

Предполага се, че анестезията е локална с използването на дикаин, лидокаин или новокаин. Достатъчно е да се постигне отпускане на сфинктерите на отделителната система. Децата се подлагат на стентиране под обща анестезия.

Ако по време на процеса се отделят кръв или гной, процедурата се спира и пациентът се изследва допълнително, тъй като примесите в урината правят визуализацията на уретерите невъзможна..

За да контролира поставянето на стента в лумена на уретера и да оцени запушването на канала, урологът използва устройство за цистоскоп, поставено през уретрата.

След процедурата цистоскопът се отстранява и се прави рентгенова снимка на уретера, за да се следи позицията на дилататора. Можете да напуснете клиника в същия ден.

Моля, обърнете внимание, че не можете да шофирате кола след облекчаване на болката. Носете удобни широки дрехи в деня на операцията.

Антеграден метод

Ако пикочните органи са наранени, уретрата не е проходима и въвеждането на първия метод е невъзможно, използва се алтернативният метод на стентиране.

Дизайнът се вкарва в бъбрека чрез разрез с катетър в лумбалната област.

За по-нататъшно изтичане на урина единият край на тръбата се спуска във външен резервоар. Инсталацията се контролира с рентгенова снимка.

В случай на нежелани реакции или отхвърляне след операция, затворен катетър се оставя за три дни. Този метод изисква обща анестезия и престой в болница за 2 дни..

Времето за инсталиране на разширителя е от 15 до 25 минути. Времето за фиксиране на пикочната структура зависи от състоянието на пациента.

Трябва да се подчертае, че операцията за поставяне и закрепване на стента обикновено е проста и като цяло завършва добре..

Усложнения

Временните нежелани ефекти, на фона на следоперативен оток, изискващи наблюдение, включват:

  • стесняване и спазъм на лумена на канала;
  • болка в гърба;
  • усещане за парене при уриниране;
  • примеси на кръв в урината;
  • покачване на температурата.

Тези явления изчезват за три дни. След стентиране, за да се изключат застояли процеси в дренажната система и бъбреците, се предписва повишен режим на пиене.

Инфекциозни тежки усложнения се наблюдават при пациенти с хронични заболявания на пикочните органи. За да се предотврати обостряне, преди процедурата им се предписват антибиотици..

Други усложнения не са често срещани и са свързани с монтажа или с характеристиките на строителния материал. В някои случаи дори трябва да премахнете конструкцията.

След поставяне на стент в уретера могат да възникнат усложнения, свързани с конструктивната характеристика, както следва:

  • увреждане на стените на уретера. Разширителят се състои от трайно вещество. Наранявания на лигавицата на уретера, хематоми възникват при неправилно избрана дължина на стента. Спомагателната диагностика в комбинация с ултразвук, екскреторна урография и ЯМР по време на процедурата ще разкрие анатомичните особености на канала и зоните със силно стесняване и ще ви предпази от неправилна инсталация и възможно разкъсване на уретера;
  • изместване на стента. Миграцията на тръбите се наблюдава при некачествени конструкции без дистално навиване. В резултат изместването на края на дилататора води до повреда на канала отвътре;
  • разрушаване на конструкцията. С течение на времето агресивната среда на урината изяжда тръбата. Следователно устройството трябва да се сменя след периода, предписан от уролога;
  • запушване на тръбата със соли. При продължителна употреба на стента проходимостта му намалява поради запушване на канала със соли на урината. Това усложнение създава условия за запушване на уретера и е придружено от болка.

Редки усложнения:

  • ерозия на уретералния канал;
  • обратен поток на урината (рефлукс);
  • алергична реакция.

Разрушаването на уретера не е изключено при чести хирургични интервенции в органа.

Обратният поток на урината се предотвратява чрез поставяне на антирефлуксен стент.

Ако сте алергични към материала, ще трябва да извадите тръбата и да замените разширителя с друг, например силикон.

Всяко от горните усложнения е опасно и може да доведе до симптоми на остър пиелонефрит..

По този начин превантивните мерки срещу възможни проблеми с отводняването са:

  • индивидуален избор на стент, като се вземат предвид анатомичните особености на уретера;
  • изключване на рефлукс преди операция;
  • прилагането на вмъкването на тръбата само при рентгеново изследване;
  • антибиотична терапия;
  • динамично изследване след поставяне на стент.
При контакт с опитен уролог не трябва да има усложнения. Лекарят ще избере най-добрия размер и тип стент. А наблюдението след инсталирането ще премахне всички нежелани последици от стентирането.

Отстраняване на стента от уретера

При липса на нежелани реакции и възпаление, дренажната система се отстранява след две седмици, но не по-късно от шест месеца от датата на инсталиране.

Средно тръбата се сменя след два месеца.

Ако е показано за стентиране през целия живот, устройството се сменя на всеки 120 дни.

Необходими са чести промени в сондата, за да се изключат запушването на соли, инфекции на органи и увреждане на лигавицата на уретера.

Максималната продължителност на стента се определя от производителя. Лекарят взема предвид възрастта на пациента и свързаните с него фактори.

Уринарната конструкция се отстранява амбулаторно за 5 минути под местна упойка. Този бърз процес се извършва с цистоскоп..

В уретрата се поставя гел, за да се улесни преминаването на устройството.

Под контрола на рентгеновото оборудване водещият проводник се вкарва възможно най-дълбоко и тръбата се изправя.

Външният край на дилататора се захваща и издърпва. Дренажната система трябва да се сменя на всеки 3-4 месеца. При хора, склонни към зъбен камък, тръбата се сменя след 3-4 седмици.

При премахване на системата пациентът може да изпита краткотрайно усещане за парене и поносима болка. След отстраняване на сондата се извършва диагностика в продължение на четири дни, за да се изберат допълнителни тактики на лечение. Пациентът изпитва дискомфорт при уриниране в продължение на няколко дни след отстраняване на дилататора.

Понякога стентът трябва да бъде премахнат и поставен отново. Но основно лекарите, докато носят устройството, отстраняват причините за запушването на канала и пациентът може да се върне към обичайния си живот..

Отзиви

Прегледите за отстраняване на стент от уретера са следните:

Светлана. 55 години. Приятели! Искам да успокоя всички. Дренажната структура беше отстранена от уретера, без никаква анестезия. Трябва да издържите пет минути. Това е неприятно, но поносимо..

Ирина е на 59 години. Страхувах се много, оказа се напразно. Първо, медицинската сестра работеше върху гениталиите ми. Подготвил съм Cathejel предварително. Препоръчвам го на всички преди процедурата, има отлично облекчаване на болката. Лекарят поиска да отпусне всичко. След секунда той постави спринцовката и инжектира гела. Неприятно е, но не е болезнено. После се забиха в цистоскоп, дори ахнах. Лекарят каза, че това е най-неприятното нещо. Когато тръбата беше извадена, имаше много слабо болезнено усещане в продължение на няколко секунди. След процедурата изгоря малко и това е всичко. Основното нещо е да отидете с katejel и да не се страхувате.

Подобни видеа

Записване на имплантация на стент на уретера Melocat при пациент с непрекъснато повтаряща се стриктура на уретера:

Поставяне и отстраняване на стент на уретера

Уролитиаза, злокачествени или доброкачествени новообразувания в пикочните пътища често причиняват инсталирането на стент в уретера Това е хирургична процедура, необходима за нормализиране на процеса на елиминиране на урината от бъбреците в кухината на пикочния мехур.

Относно стентирането

Стентът за уретера е специално медицинско устройство, използвано за отстраняване на урина от лумена на пикочните пътища, деформирано от туморен процес или блокирано от камъни. Острият ход на инфекциозно-възпалителния процес в органите и тъканите на пикочните пътища също се превръща в честа причина..

Уретералните стентове са направени от силикон или полиуретан. Диаметърът и дължината на напречното сечение зависят от индивидуалните характеристики на пациента (възрастта и антропометричните данни). Поради характеристиките на използвания материал, продуктът лесно се огъва и приема анатомична форма, което осигурява относително безболезнена инсталация на конструкцията. Абсолютната гладкост на вътрешното покритие осигурява безпрепятствено изтичане на урина и неутрализира негативния ефект на агресивните урейни соли и киселини върху него.

Силиконовият стент, разположен в бъбреците, е по-малко податлив на счупване и натрупване на камък, но прекомерната гъвкавост затруднява инсталирането на дренажната система за урина. В единия край продуктът е снабден със специална спирала - „свиня опашка“. Този структурен елемент осигурява фиксация, която предотвратява случайна миграция или загуба на стента. Стентирането на десния или левия уретер става чрез използването на специализиран урологичен инструмент - уретероскоп или цитоскоп.

Показания

Сред причините, поради които на пациента се показва тази тактика на лечение, има две основни групи. Урологични патологии:

  1. Уролитиаза (включително по време на бременност), с локализация на камъни в структурата на бъбреците или лумена на уретера.
  2. Злокачествени процеси и доброкачествени новообразувания, които се намират в органите и тъканите на пикочните пътища.
  3. Доброкачествен аденом, онкологични патологии, хиперпластични промени в простатната жлеза при мъжете.
  4. Редки неспецифични възпалителни процеси във фибро-мастната тъкан - болест на Ormond.
  5. Бъбречни инфекции.

Втората група включва всички фактори, които не са свързани с урологията. Те включват:

  1. Метастази или прогресивен растеж на ракови тумори, локализирани извън пикочно-половата система;
  2. Последици от хематологични заболявания (лимфом или лимфаденопатия);
  3. Ятрогенни фактори, причинени по вина на медицинския персонал. Например - случайно механично увреждане на тъканите по време на хирургични интервенции на тазовите органи;
  4. Следоперативни сраствания;
  5. обширна коремна хирургия;
  6. Усложнения на тазовата лъчетерапия.

Противопоказания

Преди процедурата за стентиране на уретера, лекуващият лекар внимателно изследва данните от лабораторни изследвания, допълнителни диагностични изследвания (ултразвукова диагностика, ЯМР). Ако пациентът има остър възпалителен или инфекциозен процес, поставянето на стента в бъбреците трябва временно да се отложи. Това е принудителна мярка за предотвратяване на разпространението на инфекцията..

Понякога е невъзможно да се извърши интервенцията поради общата тежест на състоянието на пациента. В този случай, след стабилизиране на пациента, е възможно да се инсталира дренажна система за нормализиране на отделянето на урина..

Има абсолютни противопоказания за този метод на лечение:

  1. Необратими патологични промени в тазово-уретеричния сегмент;
  2. Тежка инфилтрация - възпалителни реакции в тъканите на стените на уретера или бъбреците, причинени от наличието на ударени или задържани камъни.

Окончателното решение относно целесъобразността на инсталирането на стент във всеки отделен случай се взема изключително от лекуващия лекар, като се вземат предвид възможните рискове и усложнения.

Инсталирането на бъбречен стент в пикочните пътища се извършва след задълбочена диагноза, точно определяне на стесняването или запушването на канала, локализация на тумор или камък. Процедурата се извършва при асептични условия, под упойка. Операцията обикновено отнема не повече от 30 минути.

В зависимост от оборудването на клиниката е възможно да се ориентирате в процеса чрез показване на изображение на монитор или чрез използване на техника за рентгенов контрол. В най-лошия случай интервенцията се извършва сляпо. В зависимост от индивидуалните характеристики на клиничната ситуация е възможно да се извърши стентиране с помощта на един от методите.

Ретроградно въведение

За да се извърши тази техника, е необходимо да се извърши адекватна локална анестезия. По време на процедурата в пикочния канал се въвежда специален цилиндричен дизайн с малък балон вътре. Използването на цитоскоп осигурява контрол върху движението на стента.

Когато се достигне оптималното положение на дренажната система, лекарят изравнява мрежата, с помощта на която тя се отваря и нежно възстановява анатомичната проходимост. След завършване на хирургичната манипулация, разширяващият се балон се отстранява от уретрата и стентът остава да фиксира възстановения лумен на уретера.

За диагностични цели в следоперативния период на пациента се показва катетеризация на пикочния мехур, за да се проследят характеристиките на отделянето на урина. Ретроградното стентиране е показано при следните патологични състояния:

  • уролитиазна болест;
  • уплътняване или сраствания в тъканите на уретера;
  • новообразувания с различна етиология.

Тактика на антиграда

В трудни случаи, когато е невъзможно да се извърши неинвазивна техника, инсталирането на стента се извършва в стационарни условия чрез хирургическия достъп на предната повърхност на перитонеума. Когато се използва този метод, на пациента се прави разрез на повърхността на кожата в областта на проекцията на уретера. Единият край на стента се вкарва директно в бъбрека, а другият в съд за урина. По този начин медицинският персонал може да контролира количеството, сянката и състава на урината..

Тази процедура се извършва под рентгенов контрол и обща анестезия. Контрастът често се използва от специалисти за по-добро позициониране..


Показания за антеградно приложение:

  • абсолютна обструкция на уретрата;
  • травматично увреждане на пикочните пътища;
  • пълен колапс на стените на уретера.

Продължителност на стентирането

Независимо от качеството на материалите, използвани за производството на стентове, средният експлоатационен живот на този продукт не надвишава 6 месеца. В края на това време лекарите премахват дренажната система за урина. Процедурата за отстраняване на стента от уретералния канал се извършва без използване на обща анестезия.

В случай на несвоевременно провеждане на тази процедура е възможно да се прикачи вторична възходяща инфекция. Този процес се характеризира с рязко влошаване на благосъстоянието на пациента, повишаване на телесната температура до фебрилни стойности. В случай на назначаване на адекватна противовъзпалителна терапия, състоянието на пациента се нормализира в рамките на 3-5 дни.

Възможни усложнения на процедурата

В някои случаи, веднага след стентиране, пациентите се оплакват от болка по време на уриниране, чести позиви, придружени от затруднения в процеса на уриниране.

Интраоперативното усложнение е травма на тъканите на уретера или пикочния мехур. Това състояние се диагностицира от наличието на примеси на кръв в урината..

Рядка, но възможна нежелана реакция към процедурата е везикоуретерален рефлукс, характеризиращ се с обратен поток на урина от кухината на пикочния мехур. Развитието на пиелонефрит е следствие от такова нарушение..

Разрушаването на стента с урейни соли е следствие от ненавременното отстраняване на системата. С това нарушение се увеличава вероятността от ерозия на лигавицата или образуването на фистула на уретера, което е опасно от развитието на гнойно-септични процеси.

Ако техниката на инсталиране не се спазва или се използват нискокачествени материали и компоненти, може да настъпи спонтанна миграция и загуба на стента, което изисква многократна хирургична интервенция.

заключения

Стентирането на уретера често е единственият шанс за пълноценен живот при пациенти със сложни патологии на пикочно-половата система. Ефективността на процедурата пряко зависи от изпълнението на всички медицински назначения.

Една от тези препоръки е включването в диетата на пациента на разнообразни билкови продукти и стриктното спазване на оптималния режим на пиене. Препоръчително е да пиете най-малко 2000 ml чиста вода на ден. Препоръчително е да ограничите пушеното месо и киселите краставички.

В случай на рязко влошаване на общото състояние, промени в цвета, количеството или миризмата на урина, е необходимо спешно да се потърси квалифицирана медицинска помощ в специализирано урологично отделение. Неконтролираното прогресиране на възпалителния процес е опасно за развитието на сепсис и възможна смърт.

Стентиране на уретера: когато е показано, как се извършва, методи, рехабилитация

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, кандидат на медицинските науки, патолог, преподавател в катедрата на Пат. анатомия и патологична физиология, за операция.Info ©

Стентирането на уретера е хирургична процедура за възстановяване на проходимостта на горните пикочни пътища. Показан е в нарушение на изтичането на урина поради камъни, рубцови изменения, възпалителни процеси. Стентирането е минимално инвазивно хирургично лечение, което може да се използва при пациенти в тежко състояние и по време на бременност, тъй като не е придружено от голяма хирургична травма и е относително безопасно..

Блокадата на изтичането на урина от бъбреците може да възникне внезапно, което изисква незабавна помощ на пациента, или се увеличава постепенно. Има няколко механизма за блокиране на пикочните пътища:

  • Обструктивна - когато в уретера има препятствие под формата на камъни, натрупвания на микроби или гъбички;
  • Ограничителни - свързани с наличието на белези, възпаление, тумор, нарастващ в лумена на уретера;
  • Инвазивен - развива се при злокачествени новообразувания, които нахлуват в стената на уретера.

При постепенно стесняване на лумена на пикочните пътища налягането се повишава над мястото на запушване, паренхимът на бъбрека се компресира, който постепенно атрофира, което води до хронична бъбречна недостатъчност. Внезапното блокиране на потока урина провокира остра бъбречна недостатъчност. И в двата случая може да се наложи хирургично лечение за възстановяване на проходимостта на уретерите.

През втората половина на миналия век уролозите активно се опитват да стентират уретерите, но е било проблематично да се постигне пълен дренаж поради несъвършени стентове и метода на тяхното инсталиране (външно стентиране). След развитието на вътрешен стент, който независимо се задържа в лумена на уретера, ефективността на процедурата се увеличи значително, което направи възможно широкото й използване за урологични пациенти.

Показания и противопоказания за стентиране на уретера

Показания за стентиране са:

  1. Новообразувания на уретера, ретроперитонеално пространство, съседни структури;
  2. Стесняване на уретера с белег или компресия от фиброзна тъкан отвън;
  3. Уролитиазна болест;
  4. Възпалителни и инфекциозни процеси, които причиняват нарушение на изтичането на урина;
  5. Запушване от кръвен съсирек;
  6. Необходимостта от отворени хирургични операции или лапароскопия - за подобряване на визуализацията на уретера;
  7. Дренаж на уретера след операции върху него, смачкване на камъни;
  8. Рани, включително рани и огнестрелни рани, изискващи спешно дрениране на уретерите.

Стентирането на уретера има свои противопоказания. Не може да се извърши, ако:

  • Остър простатит, уретрит, остро възпаление на тестиса или неговия епидидим, матката, влагалището и други близки органи;
  • Остро увреждане на уретрата със задържане на урина, кръвоизлив в перинеалната тъкан;
  • Кървене от уретрата.

Характеристики на стентовете и изисквания към тях

Стентът на уретера е тънка тръба с различна дължина, която трябва да е достатъчна, за да се инсталира от бъбречното легенче до пикочния мехур, в която краищата на стента са навити под формата на опашка на свиня, за да се предотврати разместването на тръбата.

Стентовете, които днес се използват в урологията, се различават по външен вид, размер и материал, от който са направени. Тези параметри определят в кои случаи ще се използва определен тип стент и как ще се държи в тялото на пациента. Вътрешните стентове трябва да отговарят на определени изисквания:

  1. Лесен за инсталиране в уретера;
  2. Радиопропускливост;
  3. Достатъчна мекота за безболезнен престой в тялото, заедно с твърдостта, необходима за поддържане на структурата;
  4. Инертност по отношение на човешки тъкани;
  5. Липса на изместване под влияние на потока на урината;
  6. Дългосрочно запазване на свойствата, докато е в тялото на пациента;
  7. Материалът, от който е направен стентът, не трябва да допринася за отлагането на соли на пикочната киселина върху него.

Уретералните стентове могат да бъдат разделени на две принципно различни групи:

  • Стент, който осъществява изтичането на урина през вътрешния си канал;
  • Дренаж, който осигурява движението на урината в пространството между стената на уретера и собствената му външна повърхност (особено важно при движение на малки камъни по уретера).

Формата на стентовете може да бъде различна, но най-често срещани са тези, които имат няколко къдрици в краищата, поради което дължината може да се регулира и се осигурява стабилна позиция в уретера. За направата на стентове могат да се използват силикон, полиуретан, полиетилен гликол, C-flex.

Силиконовите стентове са добре съвместими с човешките тъкани, но поради своята мекота те могат да загубят формата си и да променят позицията си. Полиуретановите стентове са подходящи само за краткотраен дренаж, тъй като освобождават токсични вещества, насърчават инфекция и язви на уретера. C-flex е един от най-добрите материали за урологични стентове, който не губи свойствата си в рамките на шест месеца от престоя в уретера и е биосъвместим.

Видове стентиране и подготовка за операция

В зависимост от това по какъв начин стентът ще бъде имплантиран в уретера, има:

  1. Ретроградно стентиране;
  2. Антеграден метод.

При ретроградния метод стентът се поставя отстрани на пикочния мехур, при антеградния метод, през нефростомичната тръба, чрез пункция на кожата, подлежащите тъкани и бъбреците.

Подготовката за операция включва стандартен списък с изследвания под формата на изследвания на кръв и урина, изследвания на кръвосъсирването, определяне на нейната група и Rh фактор, тестове за инфекции, ЕКГ, флуорография. Освен това пациентите се подлагат на ултразвук на ретроперитонеалните органи, CT или MRI, рентгеноконтрастна урография, цистоскопия. Резултатите от изследването позволяват да се избере правилния тип стентиране, размер и тип стент.

Видео: два начина за поставяне на стент - ретроградно стентиране и метод на антеграда

Техника на ретроградно стентиране

Подготовката за ретроградно стентиране включва:

  • Изследване на пикочно-половите органи;
  • Дигитално изследване на ректума при мъжете, вагината при пациентите от женски пол;
  • Обработка на гениталиите с антисептични разтвори и покриването им със стерилни кърпички.

За стентиране е необходима анестезия, най-често уролозите прибягват до локална анестезия с лидокаин, новокаин. Необходимостта от обща анестезия може да възникне, когато пациентът е малко дете или възрастен, страдащ от тумор, фистули и аномалии в развитието на пикочния мехур. Продължителността на общата анестезия е не повече от половин час. Преди стентиране на уретера, цистоскопията е задължителна, тоест визуално изследване на лигавицата на пикочния мехур и отворите на уретера.

Техниката на ретроградно стентиране на бъбреците включва няколко етапа:

  1. След въвеждането на цистоскопа се изследва лигавицата на пикочния мехур и отворите на уретерите се откриват чрез преместване и завъртане на цистоскопа;
  2. J-J стент с краищата на необходимия диаметър, увити в дъга, се прекарва през цистоскопа, наблюдавайки поддържането на стерилността на стента и естеството на течността, отделяна през пикочния катетър;
  3. Когато краят на стента се покаже в пикочния мехур от цистоскопа, той се приближава до изхода на уретера и се насочва навътре с помощта на специални устройства внимателно и без насилие, а ако се появи препятствие, стентът внимателно се изтегля назад и продължава да се движи, леко променяйки посоката;
  4. Дълбочината на инсталиране на стента помага да се определят деленията в сантиметри, които се наблюдават от цистоскопа (до 30 см и появата на усещане за препятствие);
  5. Когато стентът е на мястото си, водещата жица се отстранява от него, докато долният край на стента е сгънат в пръстен вътре в пикочния мехур;
  6. Отстраняване на течност от пикочния мехур и отстраняване на цистоскопа.

Ако хирургът се затруднява по някаква причина да вкара стента в уретера, по време на операцията се извършва флуороскопия на уретера и бъбречното легенче, като се определят по-нататъшни тактики. За преодоляване на препятствието могат да се използват разнообразни водачи и катетри, бутащи тръби и специални системи за фиксиране на края на стента.

Ретроградното стентиране осигурява физиологичен път за изтичане на урина през уретерите, но не е лишен и от своите недостатъци, включително непълно изпразване на пикочните пътища, локални структурни промени в уретерите. Освен това стентовете бързо се инкрустират със соли, поради което се нуждаят от редовна подмяна..

Антеградно стентиране

Антеградното стентиране на бъбреците включва въвеждането на стент не от пикочния мехур, а перкутанно. Извършва се пункция на кожата и подлежащите тъкани, след това на бъбреците и урината се отклонява не през пикочния мехур, а във външния резервоар.

Подобна манипулация е показана в случаите, когато:

  • Неуспешно извършване на стентиране ретроградно;
  • Преди това пикочният мехур е бил отстранен или е с недостатъчен размер (микроциста);
  • Налице е силно стесняване на уретрата, което прави невъзможно въвеждането на инструменти и катетър в нея;
  • Цистоскопът не успява да локализира отвора на уретера;
  • Има дефекти на стените в уретерите.

Правилно извършеното антеградно стентиране осигурява адекватно оттичане на урина и достъп до горните пикочни пътища, но сериозен недостатък на процедурата е необходимостта от носене на външен резервоар за урина. За тези пациенти, които не са успели да извършат ретроградно стентиране и поради някаква причина е по-добре да не се използва перкутанно стентиране, се извършва комбинирана процедура, когато те навлязат в пикочния мехур по антеграден път, след което от там ретроградно се поставя стент.

Антеградното или перкутанното стентиране предполага въвеждането на стент след пункция на бъбреците, докато манипулациите са най-добре разделени на два етапа - пункция на бъбреците (нефростопия) и седмица по-късно стентиране. Този подход минимизира риска от кървене, тромбоза на стента или изместване на нефростомия..

Антеградната нефростомия се извършва под рентгенов контрол на няколко етапа:

  1. Лечение на кожата в лумбалната област, пробиване на бъбреците и осигуряване на достъп до долната или средната бъбречна чашка (нефростомия);
  2. Инжектиране на контраст в чашките, таза, уретера, поставяне на водача;
  3. J-J имплантация на стент и отстраняване на нефростомия.

Характеристики на стентиране с метални стентове

Възстановяването на проходимостта на уретера и изтичането на урина е възможно с метални саморазширяващи се стентове, които представляват добра алтернатива на меките стентове и нефростомия, ако пикочните пътища на пациента са затворени от новообразувание или има рубцови сраствания, както и ако има противопоказания за хирургични интервенции.

Въвеждането на метален стент се извършва под рентгенов контрол чрез специална канюла и направляваща жица, които помагат за поставяне на края на стента зад стеснения фрагмент на уретера. След имплантацията металният стент се разширява и позволява изтичане на урина.

Следоперативен период и възможни усложнения

През първите няколко дни след стентирането на бъбреците пациентът може да почувства известен дискомфорт в корема или кръста, да почувства болка и чести позиви за уриниране. За да се премахнат тези симптоми, се предписват достатъчно пиене и спазмолитици..

Успехът в лечението на обструкция на пикочните пътища чрез стентиране се определя от честотата и вида на усложненията на манипулацията, които могат да бъдат свързани с техниката на имплантиране или екстракция на стент или да възникнат по време на носенето на стент в уретера. Разпределете:

  • Перфорация на уретера - възможно по време на поставяне на стент с неточни или насилствени движения на ръката на хирурга, опитвайки се да преодолее препятствия под формата на белези, камъни и др.;
  • Травма на бъбречното легенче - при наличие на камъни и груби действия на хирурга;
  • Везикоуретерален рефлукс - развива се при повече от половината от пациентите след стентиране поради лошо оборудван дренаж, нарушения на тонуса на пикочните пътища;
  • Възпалителни процеси - при наличие на бактерии в урината, рефлукс, тежка и продължителна стеноза на пикочните пътища, съпътстващо хронично възпаление на бъбреците (показана е антибиотична терапия след стентиране и профилактично приложение на антибиотици преди процедурата);
  • Изместване на вътрешния стент - при неправилна имплантация, използването на гладки стентове, сякаш плъзгащи се в пикочния мехур;
  • Нарушения на уринирането - чувство на дискомфорт в ранния следоперативен период, което може да изисква промяна в положението на стента;
  • Отлагане на сол и поява на камъни върху стента с неговото затваряне, перфорация или фрагментация вътре в уретера (с продължително присъствие в уретера, наличие на кристали в урината на пациента, инфекция).

Превантивните мерки за имплантиране на стент включват назначаване на антибиотици преди и след процедурата според флората, която присъства в урината, стимулиране на отделянето на урина, спазване на режима на пиене, внимателен ендоскопски и рентгенов контрол по време на операцията, редовна смяна на катетъра в случай на отлагане на сол и образуване на камъни.

Ако стентирането е успешно, дренажът се оставя в уретера за 2 седмици, след което се отстранява. Максималният престой на катетъра в уретера е шест месеца. Ако е необходим непрекъснат дренаж, стентът ще трябва да се сменя на всеки 3-4 месеца, за да се избегне запушването му със соли на пикочната киселина, инфекция, образуване на язви под налягане в стената на уретера.

Отстраняването на стента се извършва бързо под местна упойка, цистоскоп и рентгенов контрол. Преди да отстрани дренажа, пациентът се подлага на същия преглед и подготовка, както преди имплантацията. Болезненост, усещане за парене в уретрата и корема са възможни веднага след отстраняване на катетъра. Отстраняването на стента с ендоскоп е по-малко болезнено и по-удобно за пациента.

След отстраняването на стента пациентът се наблюдава от уролог в продължение на няколко дни. Той се подлага на тестове за урина, прилагат се антибиотици за предотвратяване на инфекциозни усложнения, уросептици и се регулира режимът на пиене. Дискомфортът по време на уриниране изчезва след 2-3 дни.

По този начин вътрешното стентиране на уретерите изглежда доста удобен и относително безопасен начин за възстановяване на проходимостта на горните пикочни пътища, което гарантира запазването на качеството на живот на пациента и физиологичния път на изтичане на урина. За успешното лечение на патология чрез стентиране е важно да бъдете внимателни по време на операцията, да изберете правилните стентове, като прецените индикациите и противопоказанията за операцията.

Стентиране на уретера при уролитиаза: проблеми, решения

Сред урологичната патология уролитиазата (уролитиаза) се нарежда на второ място в света след възпалителни заболявания на бъбреците и пикочните пътища и се среща при поне 3-4% от населението на света. Според статистиката в Руската федерация МКБ съставлява 38-40% от цялата урологична патология, а в 70% от случаите заболяването се открива при пациенти в трудоспособна възраст (20-60 години) [1]. След ендоскопско отстраняване на камъни, след обширна коремна операция на отделителната система, със заплаха от запушване на уретера или перфорация по време на травматични интервенции, е необходимо да се инсталира стетен катетър, за да се поддържа лумена на уретера. [2]. Дренаж с уретерални стентове може да се извърши до три месеца и повече, ако е необходимо. Един от основните проблеми на дългосрочния престой на стент в лумена на уретера е инкрустирането му със соли, както и голяма вероятност от бактериална колонизация. Въпреки търсенето на различни начини за отстраняване на този проблем, проблемът остава нерешен..

Целта на работата беше да се проучи ефектът на лекарството "Rovatinex" върху състоянието на урината и стентовете при пациенти с ICD.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Изследвани са резултатите от хирургично лечение на 1579 пациенти с уролитиаза, от които 368 пациенти (23,3%) са имали монтирани катетри - стентове в уретера. Целта на стентирането е била да се спре възпалителния процес в бъбреците както при подготовка за планирана операция, така и в следоперативния период. Отлагането на стент с физиологичен разтвор и развитието на бактериална инфекция бяха водещите индикации за рестеноза.

Лекарството Rovatinex (RovaPharmaceuticals Limited, Ирландия), което има шестдесет години положителен опит в употребата, е било използвано в комплексното лечение като лекарство, предотвратяващо литогенна инкрустация на стентове..

Анализът на лабораторните параметри на урината (анализ на урината, посявка на урина за флора) и състоянието на стентовете след отстраняването им при 40 пациенти: 20 - традиционно лечение (група К), 20 - получени от момента на поставяне на стента до шест седмици "Rovatinex", две капсули три веднъж дневно (група Р). В същото време 10 пациенти имаха редовен режим на пиене (P1), 10 пиеха повече от 2 литра течност на ден (P2). В изследването са използвани термопластични стентове от една компания. Средното време за отводняване на бъбреците със стента е 32 + 10 дни. След отстраняване всички стентове се оценяват визуално и тактилно за наличие на солени отлагания. Напречното им сечение беше изследвано чрез светлинна микроскопия с увеличение на окуляра 10x10.

За да определим способността на урината да кристализира при пациенти, получаващи Rovatinex, първо използвахме метода на клиновидна дехидратация.

Методът с клиновидна дехидратация, описан от В.Н. Shabalin и S.N.Shatokhin, въз основа на анализа на кристалната структура на биологична течност, ви позволява да визуализирате системната структурна организация на биологичната течност, когато тя се превръща в твърда фаза чрез изсушаване на капка върху стъклено стъкло [3, 4].

Проучихме 63 проби от твърда урина от 14 пациенти: при 7 пациенти с KSD се събира урина преди приема на лекарството Rovatinex и след 5 дни, докато го приемате. За сравнение изследвахме изсушени капки урина на 7 здрави респонденти. Структурните характеристики на кристалите на урината от всеки пациент бяха оценени с помощта на три твърди (изсушени) проби. Изсушени проби от урина (фации) бяха изследвани с помощта на светлинен микроскоп в пропусната светлина. Фациите са заснети с помощта на микроскоп MikMed 1 и цифров фотоапарат Canon PowerShort A480, последвано от формиране на компютърна база данни с изображения. Фациалният анализ включваше определяне на наличието и характеристиките на зоните и подробно описание на структурните особености на всяка зона. Процесът на кристално образуване на фация се оценява по 4-степенна скала според степента на експресия на индикатора: 0 отсъствие на кристали, 1 - слаба степен на експресия, 2 - умерена степен на експресия, 3 - висока степен на експресия. При необходимост бяха въведени междинни стойности (1,5 и 2,5). Фигура 1 показва варианти на проби от урина от здрави пациенти..

РЕЗУЛТАТИ

В култури от урина за флора преди инсталирането на стентове и в двете групи, флората е изолирана в 22,5% (9/40) в титър над 103 CFU / ml. Е. coli, Enterococcus spp., Klebsiella, Staphylococcus spp. Преобладава. Преди отстраняването на стента, флора е открита в група К в три случая, в група Р - всички уринарни култури са отрицателни. Първоначално броят на левкоцитите в урината над 7 в зрителното поле в групите е открит съответно при 12 и 10 пациенти. Преди отстраняване на стента, възпалителният процес по лабораторни параметри в група Р е регистриран в три случая, в контролната група два пъти по-често - в шест. Броят на левкоцитите в анализа на урината според Нечипоренко в група К е 3650 в 1 ml, а в група Р не надвишава референтните стойности. Количеството отделена урина на ден е различно. В група Р средно 1750 + 250 ml (P1-1500 - 1750 ml, P21800 - 2100 ml), в група K - 1150+ 250 ml (от 900 до 1400 ml). Относителната плътност на урината в група Р е 1009-1018, в група К1014-1030.

Визуален анализ на отстранени стентове от пациенти от група К: при 45% (n = 9) те са сменили цвета си на по-тъмен или са придобили тъпа, грапава повърхност, което е доказателство за агресивно действие на урината. От тях, в 25% от случаите (n = 5), има залежи на сол. В група Р - липсваха визуално литогенни слоеве.

При светлинна микроскопия 90% от стентовете (n = 18) от пациентите в група К са имали литогенни слоеве (Фиг. 2, K a, b, c). При тези, които са получавали Rovatinex, са установени по-малко интензивни натрупвания при 45% (n = 9) и на фона на обичайния режим на пиене в 7 случая от 10 (фиг. 2, R 1 a1, b 1, c1), на фона на увеличеното водно натоварване - при 2 от 10 (фиг. 2, P2 a2, b2, c2).

Фиг. 1. Изследване на урина чрез клиновиден метод на дехидратация при здрави пациенти: a, b - нормални варианти. Тежестта на образуването на кристали във фация в точки: медиана 3; средно 2.6

Фиг. 2. Изследване на уретерални стентове чрез светлинна микроскопия в групи: K a, b, c примери на стените на пациенти в контролната група; Р1, Р2 примери за стентове на пациенти, получаващи Rovatinex; a1, b1, b1 с обичайния режим на пиене; a2, b2, c2 на фона на повишено водно натоварване

Метод на клиновидна дехидратация. Характеристиките на структурообразуващите елементи на дехидратираната капка урина по време на приема на Rovatinex се различават от първоначалната: след приложението на лекарството се наблюдава многопосочна промяна във фациалната структура. След приемане на фитопрепарата (9 фации - 42,9% от трима пациенти) се наблюдава увеличаване на броя на кристалите (медиана преди лечение - 1, след лечение - 2), докато появата на кристали от "кръстовидна" и "дендритна" форма, характерни за здрави доброволци (Фиг. 3 a1, b1). При един пациент след лечението се наблюдава промяна в структурата на "субстрата" на фация, а именно увеличаване на неговата "порьозност". Анализът показа, че първоначално тези пациенти са имали левкоцитурия - над 70 левкоцита в зрителното поле.

При трима пациенти, чийто брой левкоцити в анализа на урината съответства на нормата, след петдневен прием на Rovatinex се наблюдава намаляване на образуването на кристали (медиана преди лечение 1,5, след - 1) - 9 фации, което възлиза на 42,9%. Нещо повече, в два случая е имало намаляване на размера на кристалите и промяна във формата им до „неопределена“ в сравнение с индексите на кристалите на фациите на пациентите преди лечение (Фиг. 3: c1, d1); и един пациент имаше пълна липса на кристали.

Фигура: 3. Изследване на урина по метода на клиновидна дехидратация преди и след 5 дни от началото на приема на фитопрепарата (описание в текста).

Употребата на лекарството няма ефект върху кристалната структура на фациевата урина при един пациент (медиана-1). Пациент Г. (на 68 години) с двустранна нефролитиаза след перкутанна пункционна нефролитотрипсия от едната страна е бил със стент в продължение на три седмици. Хоспитализиран за заместване на стент поради запушване на неговите соли, обостряне на пиелонефрит: фебрилно състояние, при общия анализ на левкоцитите на урината до 100 в зрителното поле. Болницата беше подложена на емпирично лечение с цефалоспоринов антибиотик от трето поколение. Rovatinex е въведен в лечението 5 дни преди замяната на стента. Стентът се сменя. В контролния анализ на левкоцитите на урината 150 в зрителното поле, монокристали на пикочна киселина на фона на кисела реакция на урината (рН 5,0). На фона на приема на Rovatinex с тежка левкоцитурия не се регистрира увеличение на образуването на кристали (Фиг. 3 д, е1).

Генезисът на литогенните слоеве е многофакторен и следователно спазването на добре познатите общи принципи на метафилактиката на МКБ, както и индивидуалната схема за управление на пациент с МКБ със стент, трябва стриктно да се спазва от пациента и лекаря. Резултатът от неправилното управление на пациента е показан на Фигура 4. Стентът е поставен на пациент S., на 51 години, поради травматична трипсия на уретералния камък, превръщане в уретеролитотомия. Поради дизурия, пациентът ограничи приема на течности до 600 - 700 ml на ден, получи, по препоръка на лекар, CRH фурамаг 100 mg 3 пъти на ден, което е ирационално при калкулозен пиелонефрит. Установено е, че след изписване от болницата Rovatinex е получил непълен курс, само 10 дни. По време на ултразвук тазовият край на катетъра е инкрустиран със соли. При анализ на урината: удари. тегло - 1008, левкоцити - 60 в зрителното поле, еритроцитите - 3-5 в зрителното поле. Стентът е отстранен на 28-ия ден от момента на инсталиране в операционната след механично разрушаване на солевите структури през уретероскопа с форцепс (Фиг. 4).

Фигура: 4. Стент на пациент С. Време на престой 28 дни: а) зрителни характеристики: тъмен цвят, покрит със соли, везикуларен и тазов край с камъни. б) при светлинна микроскопия напречното сечение се стеснява от солевите слоеве

ДИСКУСИЯ

Една от основните причини за развитието на „предкаменна“ нефролитиаза е бъбречната хипоксия [5]. В същото време е доказано, че терпените, вещества от ненаситени въглеводороди, влияят върху микроциркулаторните процеси в бъбреците и са патогенетично обосновани при комплексно лечение [6]. Rovatinex съдържа шест терпенови компонента (активни съставки: пинен [α + β] 31,0 mg, камфен 15,0 mg, цинеол 3,0 mg, фенхон 4,0 mg, борнеол 10,0 mg, анетол 4,0 mg), произведени от етерични масла от иглолистни растения [7]. Терпените от естествен произход, които са част от Rovatinex, имат спазмолитично, диуретично и противовъзпалително действие. Те са мастноразтворими и бързо се абсорбират, претърпяват метаболитни промени в организма, превръщайки се в глюкурониди, които се екскретират с урината и са стабилизатори, предотвратяващи образуването на камъни.

Всички дренажи, стентове, по-специално като чужди тела на пикочните пътища, самите са рискови фактори за повторно образуване на камъни. Асептичното възпаление се развива около стентове с всички молекулни и клетъчни реакции, присъщи на този процес [8-10]. При пациенти със стентове дори малък брой бактериални патогенни микроорганизми в урината могат да доведат до инфекциозни и възпалителни промени с образуването на биофилми на повърхността на импланта, които от своя страна са нечувствителни към използваните антибактериални лекарства [11]. Анализът на лабораторните параметри на урината в групи показва противовъзпалителния ефект на Rovatinex и пречка за прогресирането на пиелонефрита. Нашите резултати са съгласни с данните на други автори, което показва, че пациентите, приемащи Rovatinex, развиват клинично значима бактериурия много по-рядко. В трудовете на И.В. Kazanskaya [12] показа, че Rovatinex предотвратява проявата на инфекциозни усложнения и дори усилва антибактериалната терапия, като действа върху микроорганизма чрез по-широк спектър от биохимични механизми. Лекарството може да се използва както в активния стадий на възпаление в комбинация с антибактериални лекарства, така и като поддържаща антирецидивна терапия [6]. Минималните оплаквания на пациентите от наличието на стент в пикочния мехур, клиничните и биохимичните параметри на пациентите, приемащи фитопрепарати, показват неговите спазмолитични и антисептични ефекти..

На свой ред структурните патологични промени в супрамембранната система на епитела на бъбречните тубули, независимо от тяхното причиняване - бактериално увреждане, исхемия и др., Са основните причини за увеличеното отделяне на органичен субстрат в литогенността на урината [13]. Всяка промяна в състава на урината се отразява в показателите за нейните „механични“ характеристики (вискозитет, структура, повърхностно напрежение), които определят формата на получените структури на изсъхваща капка биологична течност. Включването на фитопрепарат в схемата за управление на пациенти със стентове не само предотврати проявата на инфекциозни усложнения, но също така повлия на биохимичните параметри на урината, колоидите на урината, съответно на нейните литогенни свойства, което беше потвърдено от метода на клиновидна дехидратация в нашето проучване. Анализът на структурата на урината при пациенти с ICD, получаващи Rovatinex, показва способността му да модулира образуването на кристали и уролити.

Компонент на комплексното предотвратяване на натрупване на стент със соли трябва да бъде натоварването с вода, което влияе върху фактора на насищане за всички възможни утаяващи соли..

В експеримент върху животни В.М. Брюханов и др. демонстрира пряка зависимост на литогенните процеси в бъбречните тъкани от промените в концентрацията на йони в урината, а не от екскрецията на тези йони [14]. По този начин дневният обем на урината е важен параметър, подпомагащ работата на стента. Резултатите от нашето проучване показват, че Rovatinex стимулира бъбречната функция чрез увеличаване на диурезата (група P1).

Според различни автори бактериалното замърсяване на дренажите, включително стентове за урина, се случва в период от няколко часа до няколко дни [11,13]. По метода на клиновидна дехидратация беше определено, че приложението на лекарството Rovatinex след 5 дни повлиява формирането на кристалната структура на изсушената урина.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Назначаването на фитопрепарата Rovatinex като компонент на профилактиката на инкрустация на стент със соли е патогенетично оправдано в много отношения. Rovatinex може да има комбиниран ефект върху ключовите бъбречни функции и да засили инхибиторния ефект на образуването на камъни. Режимът на профилактика на литогенни отлагания върху стента трябва да бъде въведен няколко дни преди планираното стентиране. Повишеният прием на течности трябва да бъде задължителен компонент на превенцията..

ЛИТЕРАТУРА

1. Интердисциплинарни проблеми в урологията. Ръководство за лекари [изд. П.В. Глибочко, Ю.Г. Аляева]. М.: Medforum, 2015, 580 s.

2. Lukenda J, Biocina-Lukenda D. Стент, ендоваскуларна протеза, мрежа или опора? Какво би казал британският зъболекар Чарлз Стент (1807-1885) за всичко това? Lijec Vjesn 2009; 131 (1-2): 30-33.

3. Шабалин В.Н. Шатохина С.Н. Принципи на самовълновата самоорганизация на биологични течности. Бюлетин на RAMS 2000; (3): 45-49.

4. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология на човешките биологични течности. М.: Златоуст, 2001. 304 с.

5. Татевосян А.С., Осипов А.А., Ополски А.Б., Татевосян Т.С. Метод за консервативно лечение на уролитиаза и профилактика на повтарящо се образуване на камъни в бъбреците. Публикация на патент на RF: 10.06.2005. URL адрес: http://www.freepatent.ru/patents/2253366

6. Гуденко Ю.А., Казанская И.В., Лобжанидзе З.Д. Приложение на лекарството Rovtinex в детската урология. Експериментална и клинична урология 2013; (3): 61-65.

7. Инструкции за медицинска употреба на лекарството Rovatinex. URL: http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?idReg=85572&t=

8. Серегин А.В., Мулабаев Н.С., Толордава Е.Р. Съвременни аспекти на етиопатогенезата на уролитиазата. Обща медицина 2012; (4): 4-10

9. Venkatesan N, Shroff S, Jeyachandran K, Doble M. Ефект на уропатогени върху ин витро инкрустация на полиуретанови двойни J уретерални стентове. Urol Res 2011; 39 (1): 29-37.

10. Rosman BM, Barbosa JA, Passerotti CP, Cendron M, Nguyen HT. Оценка на нов стент на уретера, базиран на гел, с биофилмоустойчиви характеристики. Int Urol Nephrol 2014; 46 (6): 1053-1058.

11. Коган М.И., Шводкин С.В., Любушкин А.В., Мирошниченко О.В. Насоки и перспективи в развитието на урологични стентове (преглед на литературата). Експериментална и клинична урология 2014; (4): 64-71

12. Казанская И. В., Бабанин И. Л., Ростовская В. В., Матюшина К. М., Воронцов А. Л. Влиянието на фитопрепарата "Rovatinex" върху уродинамиката на горните пикочни пътища и дисметаболитни процеси при деца с хидронефороза и обструктивен мегауретер. Експериментална и клинична урология 2015; (4): 117-122.

13. Газимов М.М., Газимова Д.М., Филипов Д.С. Уролитиаза: етиотропно и патогенетично лечение, метафилаксия. Чебоксари: Издателство Чуваш. университет, 2010, 174 с.

14. Брюханов В.М., Зверев Я.Ф., Лампатов В.В., Жариков А.Ю., Кудинов А.В., Мотина Н.В. Влиянието на режимите на пиене върху движещите сили на кристализация при експериментална нефролитиаза. Урология 2011; (1): 6-11.



Следваща Статия
СТРАННА ДЯСНА РОКЛА